Skipulögð hópleit

Skimun

Hægt er að finna sumar gerðir krabbameins og meðhöndla þær áður en þær valda einkennum. Skimun kallast það þegar leitað er í einkennalausum einstaklingum að krabbameini eða forstigum þess sem geta leitt til krabbameins. Megintilgangur skimunar er að koma í veg fyrir dauðsföll af völdum krabbameins. Skimun getur einnig haft þau áhrif að vægari meðferðarúrræði dugi ef krabbameinið er greint nógu snemma. Skimun getur raunverulega komið í veg fyrir að ákveðnar gerðir krabbameins myndist, þar með talið krabbamein í leghálsi og ristli.

Í Evrópusambandslöndum er mælt með því að skimað sé fyrir krabbameini í ristli, brjóstum og leghálsi ef aðbúnaður er þess háttar að hægt sé að framkvæma hágæða skipulega hópleit. Skimun fyrir brjóstakrabbameini fer fram í flestum löndum Evrópu og í mörgum þeirra er einnig skimað fyrir ristil- og endaþarmskrabbameini og leghálskrabbameini.

Sérfræðingar hafa þróað alhliða viðmiðunarreglur sem taka heildstætt til skimunar fyrir ristil- og endaþarmskrabbameini, brjóstakrabbameini og leghálskrabbameini og þær verið gefnar út af framkvæmdaráði Evrópusambandsins (European commission). Þessar viðmiðunarreglur hafa að geyma leiðbeinandi meginreglur, nákvæma staðla og ráðleggingar varðandi framkvæmd skimunar. Sé unnið eftir þessum viðmiðunarreglum eru gæði þeirrar skimunarþjónustu sem fólki býðst tryggð.

Helstu atriði sem varða krabbameinsskimun

Hvað er krabbameinsskimun með skipulagðri hópleit?

 

Skimun í skipulagðri hópleit er undirbúin og henni stýrt af opinberri heilbrigðisþjónustu til að tryggja að allir hafi jafnt aðgengi að skimuninni og að fólk fái viðeigandi framhaldsrannsóknir, stuðning og meðferð ef skimun leiðir í ljós óeðlilega niðurstöðu. Skimun er áhrifaríkust ef hún býðst öllum í viðkomandi markhópum og þeir velji að taka þátt.

Mælt er með skipulagðri hópleit í löndum Evrópusambandsins og þá ber teymi fólks ábyrgð á og vinnur að því að tryggja gæði þeirrar þjónustu sem boðið er upp á. Það felur meðal annars í sér að gætt sé að því að viðmiðunarreglum sé fylgt og að skýrt sé reglulega frá niðurstöðum hópleitarinnar og þær metnar.

Hvers vegna eru gæði mikilvæg þegar skimað er fyrir krabbameini?

 

Við skimun er nauðsynlegt að þess sé vel gætt að gæði þjónustunnar séu tryggð, þar sem krabbamein eða forstigsbreytingar sem geta leitt til krabbameins finnast aðeins hjá litlum hluta þess hóps sem boðið er í hópleit. Margir þeirra einstaklinga njóta ávinnings af skimuninni af því að meðferð sem hafin er áður en einkenni koma fram getur verið árangursríkari og henni fylgt færri aukaverkanir. Aftur á móti greinast sumir með krabbamein sem ekki er hægt að lækna, jafnvel þó að besta meðferð sé í boði. Enn fremur greinast sumir og fá meðhöndlun sem hefðu kannski ekki greinst án skimunar (ofgreining). Að auki eru engar skimunarrannsóknir alveg án áhættu. Til dæmis þurfa flestir sem fá óeðlilega útkomu úr skimun að mæta í fleiri rannsóknir til að komast að því hvort krabbamein eða forstig þess sé í raun til staðar og geta slíkar viðbótarrannsóknir valdið áhyggjum. Hjá einhverjum einstaklingum getur svo reynst nauðsynlegt að taka vefjasýni og slíkum læknisfræðilegum inngripum fylgir alltaf einhver áhætta.

Þó að líkurnar á því að einstaklingur hljóti skaða vegna þeirrar áhættu sem fylgir þátttöku í skimun séu mjög litlar fyrir hvern og einn safnast heildarlíkur og kostnaður samfélagsins upp vegna þess hve fjölmennur hópur á hlut í máli.

Til að sem mestur ávinningur fáist úr krabbameinsskimun, og um leið sem minnstar líkur á skaða, þarf þjónustan að vera í hæsta gæðaflokki. Þær viðmiðunarreglur, ráðleggingar og nákvæmu vinnulagsstaðlar sem er að finna í evrópsku viðmiðunarreglunum til að tryggja gæði í krabbameinsskimun og gefnar eru út af framkvæmdaráði Evrópusambandsins, stuðla að slíkum gæðum í skipulagðri hópleit en hún er hentugasta aðferðin til að fylgja eftir þessum reglum um gæði. Áhrifarík gæðastjórnun tryggir að jafnvægið milli áhættu og ávinnings af krabbameinsskimun haldist viðunandi.

Hvers vegna er aðeins mælt með skimun fyrir sumum gerðum krabbameins?

 

Aðeins er mælt með skimun fyrir þeim gerðum krabbameins þar sem sannanir liggja fyrir um að þau áhrif skimunarinnar að bjarga lífi vegi mun þyngra en sá skaði sem mögulega hlýst af því að skima mikinn fjölda fólks sem á kannski aldrei eftir að fá slík krabbamein. Þegar nægilegar sannanir liggja fyrir eru hugsanlegt að mælt verði með skimun fyrir fleiri gerðum krabbameins.

 

Hvers vegna er ekki mælt með skimun fyrir blöðruhálskirtilskrabbameini?

Sýnt hefur verið fram á að skimun fyrir krabbameini í blöðruhálskirtli minnkar líkurnar á að menn deyi af völdum sjúkdómsins. Hins vegar fylgir skimuninni verulegur skaði sé litið til heildaráhrifa. Þangað til skýrar vísbendingar liggja fyrir um að hópleit af þessu tagi fylgi umtalsverðir kostir fram yfir ókostina mælir IARC (International Agence for Research on Cancer) ekki með að skimað sé fyrir krabbameini í blöðruhálskirtli.

Skipulögð hópleit að krabbameini í blöðruhálskirtli er hvergi í boði í Evrópu, en mörgum mönnum bjóðast krabbameinsrannsóknir í blöðruhálskirtli utan skipulagðrar leitar. Þar sem meirihluti krabbameina í blöðruhálskirtli eru ekki hættuleg þeim sem lifa meðallanga ævi getur það haft í för með sér óþarfa kvíða og meðferð ef krabbamein finnst. Ennfremur er hætta á að ýmsar aukaverkanir fylgi þeirri meðferð sem nú býðst, þar á meðal getuleysi, þvagleki og skert ristilstarfsemi.

 

Ætti fólk að bíða eftir boði til að taka þátt í hópleit?

 

Búi fólk í landi þar sem boðið er upp á skipulagðar krabbameinsskimanir mun það fá boð um að koma í skimun þegar viðmiðunaraldri rannsóknanna er náð. Því er ráðlegt að bíða eftir að boð í krabbameinsleit berist, en hafa jafnframt í huga að ummerki eða einkenni krabbameins geta birst á hvaða aldri sem er, jafnvel þótt stutt sé frá síðustu mætingu í krabbameinsskimun eða viðmiðunaraldri ekki verið náð. Finni fólk fyrir einhverju óvenjulegu varðandi heilsuna sem gæti verið af völdum krabbameins ætti strax að hafa samband við lækni en ekki bíða eftir boði um að taka þátt í hópleit.

Búi fólk í landi þar sem ekki er boðið upp á skimanir fyrir þeim þremur gerðum krabbameins sem mælt er með að skimað sé fyrir, er hægt að grennslast fyrir um ástæður þess hjá heilbrigðisyfirvöldum.

Er hægt að afþakka boð í hópleit?

 

Það er hverjum og einum í sjálfsvald sett hvort hann þiggi boð um krabbameinsskimun. Þegar ákvörðun er tekin er mikilvægt að kynna sér vel allar upplýsingar sem berast með boðinu og velta vel fyrir sér mögulegum kostum og ókostum skimunarinnar. Vakni einhverjar spurningar er sjálfsagt að ræða þær við heimilislækni eða annað heilbrigðisstarfsfólk.

Hafa ætti í huga að regluleg skimun eykur líkurnar á að krabbamein finnist á frumstigi og að það getur orðið til lífsbjargar. Því er mælt með að fólk mæti í þær skimanir sem þeim standa til boða.

 

Getur skimun valdið krabbameini?

Af þeim rannsóknum sem mælt er með að séu framkvæmdar, er brjóstmyndataka sú eina sem gæti í raun aukið líkur á krabbameini vegna geislunar. Þessi aukna áhætta er þó mjög lítil miðað við þann fjölda sem bjargast með skimun með brjóstmyndatöku.

 

Skimun fyrir ristilkrabbameini

(Hérlendis er ekki skimað fyrir ristilkrabbameini með hópleit en slík skimun hefur þó verið í undirbúningi undanfarin ár.)

 

Hvað er ristilkrabbamein?

 

Þekjuvefurinn sem klæðir neðsta hluta meltingarvegarins að innanverðu er úr frumum sem eru í stöðugri endurnýjun. Stundum vaxa þessar frumur of hratt og mynda frumuklasa eða svokallaða ristilsepa.

Separnir eru ekki krabbamein enda oftast góðkynja, en þeir geta með árunum breyst í krabbamein. Krabbamein (illkynja mein) kallast það þegar krabbameinsfrumur geta dreift sér út fyrir upprunalegan myndunarstað og yfir í aðra hluta líkamans. Þegar krabbameinið byrjar að þróast eru yfirleitt engin greinanleg sjúkdómseinkenni fyrstu vikurnar eða mánuðina og jafnvel lengur í sumum tilfellum. Þegar meinið ágerist eru algeng byrjunareinkenni m.a. blæðing frá endaþarmi, breytingar á hægðum (t.d. langvarandi niðurgangur) og blóðleysi sem getur leitt til þreytu.

Bæði karlar og konur geta fengið ristilkrabbamein. Það er þriðja algengasta krabbameinið í löndum Evrópu og önnur algengasta dánarorsök af völdum krabbameina. Áætlað var að upp kæmu 345.000 ný tilfelli og 150.000 myndu deyja af völdum þess árið 2012. Hér um bil 1 af hverjum 20 íbúum í Evrópubúum fá ristilkrabbamein einhvern tíma á ævinni. Um átta af tíu þeirra sem greinast með ristilskrabbamein eru eldri en 60 ára. Um fimm af tíu einstaklingum sem greinast með sjúkdóminn deyja úr honum innan fimm ára (Ath. hérlendis deyja innan við þrír af tíu innan fimm ára). Líkurnar á því að deyja úr ristilkrabbameini eru minni ef krabbameinið er greint í hópleit.

Hvað er skimun fyrir ristil- og endaþarmskrabbameini?

 

Tilgangurinn með hópleit til skimunar er að greina ristilkrabbamein á snemmstigi eða jafnvel forstigi krabbameins, þegar líkur eru góðar á að meðferð beri árangur. Hægt er að skima fyrir ristilkrabbameini á tvo vegu:

• Með rannsókn þar sem leitað er að duldu blóði í hægðum.

• Með ristilspeglun þar sem speglunartæki er notað.

Hægðaprófið er lífefnafræðilegt próf sem getur greint örlítið magn af blóði í hægðasýnum. Blóðmagnið er svo lítið að það sést ekki með berum augum, enda kallað dulið blóð. Þetta er algengasta aðferðin sem notuð er við leit að ristilkrabbameini í Evrópu. Tvær gerðir af hægðaprófum eru til og liggur munurinn í því hvernig hægðasýnið er tekið og hvernig það er efnagreint. Hægðasýni fyrir bæði prófin eru tekin heima þegar það hentar viðkomandi. Með sýnatökusetti sem þátttakandi fær tekur hann svolítið sýni úr hægðum sínum. Síðan eru sýnin send á rannsóknarstofu þar sem þau eru rannsökuð.

Ristilspeglun er læknisfræðileg aðgerð þar sem notað er langt, grannt, sveigjanlegt slöngulaga áhald með ljósi og örsmárri linsu á öðrum endanum. Áhaldinu er smeygt upp í endaþarminn til að skoða hann og ristilinn að innan og leita að mögulegum breytingum af völdum krabbameins og annarra sjúkdóma, svo og að leita að sepum. Separ eru óeðlilegur vöxtur í innanverðu ristli sem geta í sumum tilfellum orðið að krabbameini nema þeir séu fjarlægðir. Ef separ eru uppgötvaðir er hægt að fjarlægja flesta þeirra á sársaukalausan hátt meðan á spegluninni stendur. Í ristilspeglun er hægt að skoða allan ristilinn en í svokallaðri bugaristilspeglun(sigmoidoscopy) er aðeins hægt að skoða neðri hluta ristils og endaþarminn, en hún er fljótlegri og framkvæmanleg án svæfingar auk þess sem aðeins þarf að undirbúa ristilinn fyrir aðgerðina með stólpípuúthreinsun. Báðar gerðir speglananna geta þær haft alvarlega fylgikvilla í för með sér en líkurnar á því eru ekki miklar.

Ef skimun þar sem notast er við hægðapróf eða skoðun neðri hluta ristils leiðir til uppgötvunar á einhverju óeðlilegu þarf að senda viðkomandi í heildarristilspeglun til að leita að krabbameini og sepum.

Flestar rannsóknir á því hvort skimun leiði til lækkaðrar dánartíðni af völdum ristilkrabbameins hafa verið framkvæmdar á heilbrigðu fólki sem er eldra en 45-50 ára og yngra en 70-75 ára. Allar skimunaraðferðirnar sem mælt er með hafa þau áhrif að draga úr líkum á dauðsfalli af völdum krabbameins í ristli eða endaþarmi. Rannsóknir hafa sýnt að líkurnar á því að deyja úr ristilkrabbameini minnka um 20-30% hjá þeim sem taka þátt í skimun þar sem leitað var að duldu blóði í hægðum. Þegar neðri hluti ristils var rannsakaður í skimun með speglun minnkuðu líkurnar á því að krabbamein þróaðist um 30%. Það þýðir að með skipulagðri hópleit var komið í veg fyrir þrjú af hverjum tíu ristilkrabbameinstilfellum. Áætlað er að skimun fyrir ristilkrabbameini þar sem allur ristillinn er speglaður minnki líkurnar á að fá slíkt krabbamein um 30-65%, en vísbendingar eru þó takmarkaðar.

(Hérlendis er ekki skimað fyrir ristilkrabbameini með hópleit en slík skimun hefur þó verið í undirbúningi undanfarin ár.)

Hvenær ætti að taka þátt í hópleit að ristilkrabbameini?

 

Hvatt er til þess að mætt sé í hópleit að ristilkrabbameini í hvert skipti sem boð um þátttöku berst. Mælt er með að fræðsluefnið sem fylgir sé lesið gaumgæfilega og mögulegir kostir og gallar skimunarinnar yfirvegaðir. Hópleit í Evrópulöndum er breytileg með tilliti til þess hvaða aldurshópar eru boðaðir og hve langur tími líður á milli boðunar. Þetta er meðal annars háð sjúkdómsbyrði ristilkrabbameins í hverju landi fyrir sig, aðstæðum og því hvaða rannsókn er notuð við skimunina. Í flestum löndum eru bæði karlar og konur boðuð í skimun fyrir ristilkrabbameini frá 50-60 ára aldri og þaðan í frá á tveggja ára fresti ef hægðapróf eru notuð til skimunar en á tíu ára fresti eða sjaldnar ef skimunin felst í fullri ristilspeglun. Yfirleitt er fólki boðið að koma í skimun þar til það er orðið 70-75 ára gamalt. Ef spurningar um skimanir vakna er hægt að bera þær undir heimilislækni eða annað heilbrigðisstarfsfólk sem þekkir til þessara mála.

(Hérlendis er ekki skimað fyrir ristilkrabbameini með hópleit en slík skimun hefur þó verið í undirbúningi undanfarin ár.)

 

Hvor tegund hægðarannsókna er betri?

 

Rannsóknir sýna að FIT-rannsóknin (feacal immunochemical test) greinir fleiri krabbamein og blæðandi sepa en FOBT-rannsóknin (faecal occult blood test). Mismunandi er á milli landa hvaða tegund skimunarrannsókna er notuð í hópleit að ristilkrabbameini. Það fer einkum eftir því hver sjúkdómsbyrði þessa krabbameins er í viðkomandi landi, hvernig ýmsar aðstæður eru auk fleiri þátta. Mælt er með að fólk nýti þá tegund rannsóknar sem notuð er í skimuninni sem þeim býðst.

Af hverju ætti að fara aftur í skimun ef niðurstaða úr þeirri síðustu var eðlileg?

 

Mögulega er krabbamein til staðar sem var of lítið til að greinast í síðustu hópleit auk þess sem nýtt krabbamein gæti hafa myndast í millitíðinni. Ef einkenni sem gætu bent til ristilkrabbameins gera vart við sig, til dæmis blóðleysi, þyngdartap, blæðingar frá endaþarmi eða breytingar á hægðavenjum, ætti að leita til læknis en ekki bíða eftir boði í skimun.

Hvaða líkur eru á að ristil- og endaþarmskrabbamein finnist ekki við skimun?

 

Ekki er hægt að finna öll tilfelli ristilkrabbameins með skimun. Fjöldi þeirra tilfella sem ekki finnast við skimun er mismunandi eftir því hvers konar rannsókn um ræðir. FOBT-hægðarannsókninni getur yfirsést allt að helmingi krabbameinstilfella en FIT-prófið er nákvæmara. Gera má ráð fyrir að um eitt af hverjum tíu tilfellum ristilkrabbameins uppgötvist ekki við heildarristilspeglun. Bugristilspeglunin (sigmoidoscopy) gefur jafngóðan árangur og heildarristilspeglun í neðri hluta ristils og endaþarmi en þar sem sú fyrrnefnda nær ekki til efri hluta ristilsins finnast að jafnaði aðeins sex af hverjum tíu ristils- og endaþarmskrabbameinstilfellum þegar sú aðferð er notuð.

Krabbamein er hægvaxandi sjúkdómur svo að mörg þessara krabbameina gætu mögulega fundist í næstu skimun og skýrir það mikilvægi reglulegrar þátttöku í skipulagðri hópleit. Endurtekin skimun eykur líkur á að ristilkrabbamein greinist.

 

Er hægt að fá ristilkrabbamein þrátt fyrir eðlilega niðurstöðu úr skimun?

 

Já, það er hægt. Krabbamein gæti hafa verið til staðar þegar skimað var án þess að greinast en einnig gæti nýtt hraðvaxandi krabbamein hafa myndast frá því síðast var skimað.

Líkur á krabbameini eftir eðlilega útkomu úr ristilspeglun eru litlar. Rannsóknir sýna að af hverjum eitt þúsund manneskjum sem mæta í heildarristilsspeglun í skipulagðri hópleit og fá eðlilega útkomu, er einn sem greinist með ristilkrabbamein innan fjögurra ára. Þegar skimað er með bugaristilspeglun eru líkurnar meiri, enda er aðeins helmingur ristils speglaður ásamt endaþarminum í slíkri rannsókn. Áhættan er töluvert meiri ef skimað er með hægðaprófi, þar sem þau greina aðeins blæðandi krabbamein eða sepa. Mælt er með að reglulega sé skimað með hægðaprófi svo þá sé mögulega sé hægt að greina krabbamein sem ekki höfðu fundist í fyrri skimunum. Ef einkenna verður vart sem gætu bent til ristilkrabbameins, eins og blóðleysi, þyngdartap, blóð í hægðum eða breytingar á hægðavenjum ætti að leita til læknis en ekki bíða eftir boði um þátttöku í næstu hópleit.

Hvað gerist í kjölfar þess að niðurstöður skimunar eru óeðlilegar?

 

Ef hægðapróf hópleitar leiðir til óeðlilegrar niðurstöðu er viðkomandi boðið að fylgja hægðaprófinu eftir með ristilspeglun. Af hverjum tuttugu einstaklingum sem fá óeðlilega niðurstöður úr hægðaprófi, finnst krabbamein í einum til tveimur sem fara í ristilspeglun til eftirfylgni. Fyrir hverja tíu sem fá óeðlilega niðurstöðu úr hægðarannsókn, finnast separ í um fjórum einstaklingum og eru separnir fjarlægðir til að koma í veg fyrir að krabbamein myndist. Ristilspeglanir til eftirfylgni við slíkar aðgerðir gefa eðlilega niðurstöðu í um helmingi tilfella (hvorki krabbamein né separ finnast).

Finnist litlir separ við styttri ristilspeglun er hægt að fjarlægja þá strax. Ef separnir eru margir eða stórir býðst fólki heildarristilspeglun til að fjarlægja þá sepa sem fundist hafa auk þess sem leitað er ofar í ristlinum, utan þess svæðis sem næst til í styttri ristilspegluninni. Hafi margir eða stórir separ verið fjarlægðir er mælt með reglulegum ristilspeglunum.

Fylgir einhver skaði eða önnur áhætta ristil- og endaþarmsskimun?

 

Hætta getur stafað af skimun eða eftirfylgnisrannsóknum í kjöfar óeðlilegra niðurstaða úr skimunarrannsóknum eða eftir meðhöndlun sára eða sepa sem finnast.

Hægðaprófin eru sársaukalaus og örugg. Þau geta þó greint blóð í hægðum sem tengist ekki ristilkrabbameini eða sepum. Finnist blóð í hægðum er boðið upp á frekari rannsókn með ristilspeglun (sjá ,,eftirfylgni með ristilspeglun” hér neðar). Þeir sem sendir eru í frekari rannsóknir í kjölfar óeðlilegrar niðurstöðu við skimun upplifa stundum kvíða sem varir þó yfirleitt ekki lengi.

Margir finna fyrir einhverjum óþægindum eða sársauka við stutta ristilspeglun en þó minna en við heildarristilspeglun. Minni háttar aukaverkanir, eins og ógleði, svimi eða kviðverkir, koma fram við eina af hverjum 150 stuttum ristilspeglunum. Meiri háttar fylgikvillar, þar með taldar miklar blæðingar eða rifa í gegnum ristilvegg koma fram í um einni af hverjum 3.000 stuttum ristilspeglunum. Einn af hverjum fimmtíu einstaklingum upplifir miklar kvalir strax að lokinni skoðuninni.

Eins og óeðlileg niðurstaða úr hægðaprófi krefst óeðlileg niðurstaða úr skimun með stuttri ristilspeglun eftirfylgni með ristilspeglun (sjá ,,eftirfylgni með ristilspeglun” hér neðar).

Margir finna fyrir einhverjum óþægindum eða sársauka við ristilspeglun.

Úthreinsunin, sem er nauðsynlegur undirbúningur fyrir heildarspeglunina, er almennt álitin óþægilegasti hluti ferlisins. Sé skimað með heildarristilspeglun þarf sjaldnast endurtekna rannsókn í tilfellum þar sem separ eða lítil krabbamein uppgötvast vegna þess að sú skoðun nær til alls ristilsins. Í Evrópu hefur verið tilkynnt um alvarlegar aukaverkanir í 1-5 tilfellum af hverjum 1.000 ristilspeglunum. Aukaverkanir eru líklegri þegar separ finnast og þeir fjarlægðir. Í mjög sjaldgæfum tilfellum veldur ristilspeglun dauðsfalli.

Eftirfylgni með ristilspeglun er heildarristilspeglun sem framkvæmd er til að fylgja eftir óeðlilegri niðurstöðu hægðaprófs við skimun eða til að kanna efri hluta ristils eftir óeðlilega niðurstöðu úr styttri ristilspeglun. Henni fylgja nokkuð meiri líkur á aukaverkunum en heildarristilspeglun sem ekki er framkvæmd vegna óeðlilegrar útkomu úr fyrri skimunum (hægðapróf eða stuttri ristilspeglun) vegna þess að meiri líkur eru á að separ eða krabbamein finnist og sé fjarlægt.

Margir sepanna sem fjarlægðir eru í skimun myndu ekki verða að krabbameini í lífstíð einstaklinganna, en ekki er hægt að spá fyrir um hvaða separ það eru. Í Evrópu hafa alvarlegir fylgikvillar verið skráðir í einni af hverjum 200 ristilspeglunum sem framkvæmdar eru sem eftirfylgni við aðrar skimunarrannsóknir (hægðapróf eða stuttri ristilspeglun). Meiri líkur eru á alvarlegum fylgikvillum við skurðaðgerðir ef ekki er hægt að fjarlægja sepann eða krabbameinið í spegluninni. Í mjög sjaldgæfum tilfellum getur ristilspeglun leitt til dauða, en fjöldi ristil- og endaþarmskrabbameina sem komið er í veg fyrir er miklu meiri.

Skimun fyrir brjóstakrabbameini

 

 

Hvað er brjóstakrabbamein?

Brjóstakrabbamein er algengasta krabbamein kvenna í Evrópu og jafnframt það krabbamein sem veldur flestum dauðsföllum meðal kvenna af völdum krabbameins. Árlega greinast um 365 þúsund konur með sjúkdóminn og um 90 þúsund deyja. Brjóstakrabbamein er ekki einn sjúkdómur heldur eru til nokkrar mismunandi gerðir. Ein af hverjum tíu konum í Evrópu mun greinast með brjóstakrabbamein, aðallega miðaldra og eldri konur, en yngri konur geta einnig fengið brjóstakrabbamein. Brjóstakrabbamein er sjaldgæft í körlum.

Brjóstakrabbamein veldur sjaldan einkennum öðrum en hnút eða þykkildi í brjóstavefnum (fæstir hnútar eru þó krabbamein). Ef brjóstakrabbamein greinist snemma er hægt að lækna það með réttri meðferð áður en það nær að dreifa sér til annarra líkamshluta. Finni konur (óháð aldri) fyrir hnút í brjósti ættu þær að leita til læknis eða annars heilbrigðisstarfsfólks sem til þekkir.

Lífslíkur konu sem greinst hefur með brjóstakrabbamein fara að miklu leyti eftir því hvers konar krabbamein um ræðir og hversu langt það er gengið við greiningu. Góðar líkur eru á að meðferð beri árangur ef krabbameinið greinist snemma. Hópleit að brjóstakrabbameini getur greint mein á byrjunarstigi og þar með dregið úr líkum á dauða. Í Evrópu deyr aðeins ein af hverjum fjórum konum með sjúkdóminn af hans völdum. Rannsóknir sýna að konur sem greinast með brjóstakrabbamein við hópleit eru ólíklegri til að deyja úr sjúkdómnum. Með reglulegri hópleit er hægt að koma í veg fyrir að fjórar af hverjum tíu konum sem greinast með brjóstakrabbamein í skimun deyi af völdum þess. Lífslíkur eru stöðugt að aukast vegna aukinnar þekkingar og betri meðferðar.

(Á Íslandi lifa 92% kvenna sem greinast með brjóstakrabbamein í fimm ár eða lengur, samkvæmt upplýsingum frá Krabbameinsskrá Krabbameinsfélagsins.)

Hvað er skimun fyrir brjóstakrabbameini?

 

Við hópleit að brjóstakrabbameini er tekin röntgenmynd af brjóstum til að leita að ummerkjum krabbameins. Á þess konar mynd geta greinst krabbamein sem eru of lítil til að finnast við þreifingu. Því fyrr sem brjóstakrabbamein uppgötvast því meiri líkur eru á árangursríkri meðferð. Skimun kemur ekki í veg fyrir að brjóstakrabbamein myndist en með henni er hægt að finna mein fyrr en ella og eru þá meiri líkur á að meðferð beri árangur. Brjóstamyndataka er enn sem komið er eina skimunaraðferðin sem sýnt hefur verið fram á að dragi úr dánartíðni af völdum brjóstakrabbameins.

 

Hvenær ætti að taka þátt í hópleit að brjóstakrabbameini?

 

Mælt er með að kona taki þátt í hópleit að brjóstakrabbameini í hvert sinn sem hún fær boð um slíkt og hefur lesið fræðsluupplýsingar um skimunina og velt fyrir sér mögulegum kostum og ókostum þess að taka þátt. Skipulögð hópleit í Evrópu er breytileg eftir löndum, bæði hvað varðar aldurshópinn sem boðaður er og það hve langur tími líður milli boðunar. Ræðst það af því hver sjúkdómsbyrði hvers lands af völdum brjóstakrabbameins er og efnahag þeirra. Algengast er að konur séu boðaðar í skimun frá 40-50 ára aldri og eftir það á tveggja ára fresti þangað til þær verða 70-75 ára. Heimilislæknir eða annað heilbrigðisstarfsfólk á heilsugæslustöðvum getur veitt frekari upplýsingar ef spurningar vakna.

Er nauðsynlegt að mæta í hópleit að brjóstakrabbameini ef niðurstaðan úr þeirri síðustu var eðlileg?

 

Já. Brjóstakrabbamein gæti hafa verið til staðar í síðustu brjóstamyndatöku en verið of lítið til að greinast þá auk þess sem nýtt krabbamein gæti hafa myndast í millitíðinni. Einkenni koma fram í að minnsta kosti einu af hverjum þremur slíkum krabbameinstilfellum sem getur orðið til þess að það uppgötvist á þeim tveimur árum sem líða frá eðlilegu skimunarprófi Ef breytinga í brjósti verður vart, (t.d. þykkildis), ætti að leita til læknis en ekki bíða eftir boði í skimun.

 

Hvaða líkur eru á að brjóstakrabbamein finnist ekki við skimun?

Besta skimunaraðferðin sem í boði er til að greina lítil brjóstakrabbamein sem ekki finnast við þreifingu er brjóstamyndataka. Þó greinast aldrei öll tilfelli brjóstakrabbameins í slíkum myndatökum og þess vegna er mikilvægt að konur taki reglulega þátt í hópleit. Líkurnar á því að brjóstakrabbamein greinist ekki við skimun fara eftir aldri konu og þéttleika brjóstvefjarins. Meiri líkur eru á að brjóstakrabbamein greinist ekki við skimun hjá yngri konum þar sem brjóstvefur er venjulega þéttari fyrir tíðahvörf. Í skipulögðum hópleitum í Evrópu skoða oftast tveir geislafræðingar hverja brjóstamynd til að minnka líkur á því að yfirsjást krabbamein.

Hvað gerist í kjölfar þess að niðurstöður skimunar fyrir brjóstakrabbameini eru óeðlilegar?

 

Óeðlileg niðurstaða úr brjóstamyndatöku getur valdið miklum kvíða hjá viðkomandi. Flestar slíkar niðurstöður reynast þó ekki vera krabbamein. Í kjölfarið er viðkomandi kona boðuð í nánari rannsóknir sem oftast fela í sér að fleiri röntgenmyndir eru teknar auk ómskoðunar á brjóstum.

Í flestum þessara tilfella leiða nánari rannsóknir í ljós eðlilegan brjóstvef eða góðkynja breytingu. Ef frekari rannsóknir sýna hins vegar breytingu sem gæti verið krabbamein er brjóstavefsýni tekið með nál (svæðið deyft ef þurfa þykir). Brjóstavefsýni eru síðan skoðuð í smásjá og reynist um krabbamein að ræða er innlögn á spítala og skurðaðgerð undirbúin. Flest þeirra krabbameina sem finnast við brjóstaskimun er hægt að meðhöndla án þess að fjarlægja allt brjóstið, oftast dugar að fjarlægja eingöngu krabbameinið sjálft og hluta af umlykjandi vef.

Aðferðir sem notaðar eru til tryggja gæði skipulagðrar hópleitar miða að því að framhaldsrannsóknir sem gerðar eru séu eins fáar og hægt er.

Fylgir einhver skaði eða önnur áhætta brjóstakrabbameinsskimun?

Þó að illkynja æxli sem ekki finnast við þreifingu greinist í brjóstamyndatöku kemur það ekki alltaf í veg fyrir að kona deyi úr brjóstakrabbameini. Hraðvaxandi krabbamein getur þegar hafa dreift sér til annarra líkamshluta áður en það uppgötvast. Ekki er óyggjandi að skimun auki lífslíkur kvenna sem hafa slík æxli og þær þurfa að búa lengur við vitneskjuna um að þær séu með lífshættulegan sjúkdóm. Ekki er heldur víst að skimun fyrir brjóstakrabbameini auki lífslíkur konu ef hún glímir við slæmt heilsufar af völdum enn alvarlegri sjúkdóma.

Röntgengeislar geta mögulega valdið krabbameini. Lág geislun er þó notuð við brjóstamyndatökur og því er hættan af völdum geislunarinnar talin mjög lítil. Ávinningurinn sem hlýst af skimun fyrir brjóstakrabbameini með brjóstamyndatöku vegur mun þyngra en mögulegur skaði vegna geislunarinnar.

Svokallaðar falskar jákvæðar greiningar eiga sér stað þegar geislafræðingar greina eitthvað óeðlilegt á brjóstamynd þó að krabbamein sé í raun ekki til staðar. Öllum óeðlilegum brjóstaskimunarmyndum á að vera fylgt eftir með frekari rannsóknum (greiningarbrjóstamyndatökum, ómun og/eða vefjasýnatöku) til að ákvarða hvort um krabbamein sé að ræða. Falskar jákvæðar greiningar úr skimun geta valdið kvíða og annarri andlegri vanlíðan sem þó er sjaldnast langvarandi. Viðbótarrannsóknir sem nauðsynlegar eru til að útiloka krabbamein geta einnig verið tímafrekar og haft líkamleg óþægindi í för með sér. Evrópskir gæðastaðlar leggja áherslu á að lágmarka biðtíma til að draga úr þeim kvíða sem oft fylgir.

Yfir tuttugu ára tímabil fær ein af hverjum fimm konum sem taka reglulega þátt í hópleit falska jákvæða greiningu sem hægt er að leiðrétta án skurðaðgerðar. Yfir sama tímabil mun ein af hverjum tíu konum þurfa að fara í brjóstvefjasýnatöku með nál auk þess sem ein af hverjum 100 mun fara í skurðaðgerð til nánari skoðunar.

Annars konar áhætta sem fylgir skimun er að stundum greinist brjóstakrabbamein sem hvorki viðkomandi kona né læknir hefðu fundið ef konan hefði ekki tekið þátt í hópleit. Slíkt kallast ofgreining. Því miður er ekki hægt að greina hvaða tilfelli af þeim sem uppgötvast við skimun eru ofgreind. Að meðaltali eru fimm til tíu tilfelli brjóstakrabbameins af hverjum 100 sem greinast við skimun talin vera ofgreind. Líkurnar eru minni hjá yngri konum en meiri hjá þeim eldri.

 

Skimun fyrir leghálskrabbameini

Hvað er leghálskrabbamein?

 

Leghálskrabbamein myndast í leghálsi, þar sem leggöngin opnast inn í legið. Ólíkt mörgum öðrum gerðum krabbameins sem aðallega greinast hjá eldra fólki finnst næstum helmingur allra leghálskrabbameinstilfella í konum á aldrinum 35-55 ára, á því æviskeiði þegar margar konur eru á hátindi starfsferils síns ásamt því að sinna fjölskyldulífi. Í þeim löndum sem tilheyrðu Evrópusambandinu árið 2012 var áætlað að það sama ár hefðu 34.000 ný tilfelli af leghálskrabbameini verið greind og yfir 13.000 dauðsföll af völdum þess. Tíðni leghálskrabbameins er sérstaklega há í mörgum þeirra landa sem eru í austur- og suðurhluta álfunnar. Þannig er dánartíðni u.þ.b. tíu sinnum hærri í Rúmeníu en í Finnlandi og á Möltu og sjö sinnum hærri í Litháen samanborið við þessi sömu tvö lönd þar sem dánartíðnin af völdum leghálskrabbameins er lægst meðal Evrópusambandslanda. Þessi mikli munur milli landa stafar fyrst og fremst af skorti á skipulagðri hópleit eða lélegri framkvæmd hennar.

Nær öll leghálskrabbameinstilfelli eru af völdum papillomaveiru (HPV-veiru). HPV er mjög algeng veira sem oft berst manna á milli við kynmök. Leghálskrabbamein er oft einkennalaust á byrjunarstigi en ef einhverra einkenna verður vart er oftast um að ræða blæðingu frá leggöngum, ýmist í kjölfar samfara, á milli tíðablæðinga eða eftir tíðahvörf.

Óeðlileg blæðing þýðir ekki endilega að viðkomandi sé með leghálskrabbamein en leita ætti til læknis eins fljótt og mögulegt er. Ef heimilislækni grunar að um leghálskrabbamein sé að ræða á hann að vísa konunni áfram til sérfræðings.

Ef leghálskrabbamein er greint snemma er í flestum tilfellum hægt að meðhöndla sjúkdóminn með árangursríkum hætti með skurðaðgerð.

 

Hvað er skimun í hópleit að leghálskrabbameini?

 

Þegar skimað er fyrir leghálskrabbameini er í raun ekki verið að rannsaka hvort krabbamein sé til staðar heldur er þetta aðferð til að koma í veg fyrir krabbamein með því að finna og meðhöndla óeðlilegar frumubreytingar á forstigi sem gætu orðið að krabbameini í leghálsi konu sé ekkert að gert. Líkurnar á svonefndu ífarandi krabbameini minnka um allt að 90% hjá þeim konum sem taka reglulega þátt í skipulagðri hópleit þar sem viðurkennt skimunarpróf er notað. Með öðrum orðum er hægt koma í veg fyrir níu af hverjum tíu tilfellum ífarandi krabbameins með skimun. Taki kona þátt í skipulagðri hópleit minnka líkurnar á að hún deyi úr leghálskrabbameini verulega. Að því sögðu er leghálskrabbameinsskimun þó ekki óbrigðul frekar en aðrar skimunaraðferðir og alltaf hætta á að einhverjar óeðlilegar frumubreytingar finnist ekki sem geta svo leitt til krabbameins.

Mælt er með tveimur aðferðum til leghálskrabbameinsskimunar. Elsta prófið og það algengasta er leghálsstrok (Pap-strok), sem felst í því að frumusýni er tekið af yfirborði leghálsins og það sent til smásjárskoðunar á rannsóknarstofu. Með hinni, nýrri aðferðinni sem notuð er sums staðar, er leitað að ummerkjum um HPV-sýkingu (Human Papilloma Virus), þar sem nær öll leghálskrabbameinstilfelli stafa af langvarandi sýkingu slíkrar veiru. Ekki er mælt með að bæði prófin séu notuð nema annað þeirra (Pap- eða HPV-próf) sé jákvætt. Í slíku tilfelli má nota hitt prófið til að kanna niðurstöðuna betur áður en tekin er ákvörðun um frekari rannsóknir.

Hvenær ætti að taka þátt í hópleit að leghálskrabbameini?

Mælt er með að kona mæti í hópleit að leghálskrabbameini í hvert sinn sem hún fær boð um slíkt og hefur lesið fræðsluupplýsingar um skimunina og velt fyrir sér mögulegum kostum og ókostum þess að taka þátt. Skipulagðar hópleitir í Evrópu eru breytilegar eftir löndum, bæði hvað varðar aldurshópinn sem boðaður er og það hve langur tími líður milli boðunar. Ræðst það af því hver sjúkdómsbyrði hvers lands af völdum leghálskrabbameins er, efnahag og hvers konar skimunaraðferð er notuð.

Ef hópleit byggir á töku leghálsstroks er konum boðið að koma fyrst í skimun þegar þær eru 20-30 ára gamlar (sjaldan þó yngri en 25 ára) og síðan á þriggja til fimm ára fresti. Ef HPV-skimunarrannsókn er notuð er konum almennt fyrst boðið þegar þær eru 35 ára (sjaldan a.m.k. fyrir 30 ára aldur) og síðan á fimm ára fresti hið minnsta. Óháð því hvor skimunaraðferðin er notuð er mælt með því að mæta reglulega í skimun áfram til 60 eða 65 ára aldurs og lengur, nema niðurstöður úr síðustu hópleit hafi verið eðlilegar. Heimilislæknir eða annað heilbrigðisstarfsfólk á heilsugæslustöðvum getur veitt frekari upplýsingar ef spurningar vakna.

Hvers vegna er nauðsynlegt að taka þátt í hópleit að leghálskrabbameini ef niðurstaðan úr síðustu skimun var eðlileg?

 

Breytingar gætu hafa átt sér stað í leghálsi síðan síðast var skimað. Slíkar frumubreytingar geta þróast í krabbamein séu þær ekki meðhöndlaðar. Í einstaka tilfellum gæti krabbamein hafa verið til staðar í síðustu skimun án þess að uppgötvast. Ef einhverra einkenna verður vart, einkum blæðinga við samfarir eða annarra einkenna eins og óeðlilegra blæðinga frá leggöngum eftir tíðahvörf eða á milli reglulegra tíðablæðinga, ætti að leita til læknis en ekki bíða eftir að fá boð í næstu hópleit. Skimun veitir mikla vernd gegn leghálskrabbameini en þó ekki algera.

Hvaða líkur eru á að leghálskrabbamein finnist ekki við skimun?

Það er aldrei svo að öll tilfelli leghálskrabbameins finnist við skimun. Samt sem áður er ólíklegt að konur sem fara reglulega í skimun fái leghálskrabbamein þar sem langflestar frumubreytingar greinast við skimanir og eru þá meðhöndlaðar í tæka tíð. Hægt er að koma í veg fyrir níu af hverjum tíu tilfellum leghálskrabbameins með reglulegri skimun.

 

Er hægt að fá leghálskrabbamein eftir eðlilega niðurstöðu úr skimunarprófi?

Já, þrátt fyrir eðlilega niðurstöðu úr skimun er hætta á leghálskrabbameini til staðar, en hættan er þó mun minni. Við rannsóknina getur verið að misst hafi verið af krabbameini eða öðrum breytingum sem leitt geta til krabbameins. Ef farið er reglulega í skimun eru líkurnar á leghálskrabbameini mjög litlar. Ef einkenni sem vekja ugg gera vart við sig, eins og óvenjuleg blæðing frá leggöngum, á milli venjulegra tíðablæðinga eða eftir tíðahvörf, ætti að leita til læknis og ekki bíða eftir boði í næstu hópleit.

Hvað gerist í kjölfar óeðlilegrar niðurstöðu úr skimun?

 

Um það bil þrjár til tíu af hverjum hundrað konum sem mæta í hópleit fá óeðlilega niðurstöðu úr leghálsskrabbameinsrannsókn, svo það er ekki óvenjulegt. Konan er þá boðuð til nánari rannsókna sem geta falist í endurtekinni skimunarrannsókn og jafnvel skoðun kvensjúkdómalæknis og vefjasýnatöku. Það getur valdið áhyggjum að fá óeðlilega niðurstöðu úr skimun, en ef meðhöndlun forstigsfrumubreytinga reynist nauðsynleg þá er hún einföld og kemur nær alveg í veg fyrir leghálskrabbamein.

Ættu konur að taka þátt í hópleit að leghálskrabbameini, þrátt fyrir að hafa verið bólusettar fyrir HPV-veirunni?

Já, mikilvægt er að konur mæti til skimunar fyrir leghálskrabbameini, þar sem bóluefnið veitir ekki vernd gegn öllum gerðum HPV sem geta valdið leghálskrabbameini.

 

Getur einhver skaði eða önnur áhætta fylgt skimun fyrir leghálskrabbameini?

Bæði geta framhaldsrannsóknir sem nauðsynlegar eru til að kanna nánar óeðlilega niðurstöðu úr skimun og meðhöndlun breytingar sem finnast við skimun haft í för með sér skaða eða áhættu á borð við sársauka, blæðingar og sýkingar. Um það bil ein af hverjum fimm eða sex konum sem fóru í framhaldsrannsóknir án þess þó að fara í frekari meðferð upplifðu sársauka, blæðingar eða útferð innan sex vikna. Meðferð getur einnig valdið kvíða og í einstaka tilfellum fyrirburafæðingu ásamt lítilli fæðingarþyngd. Þær forstigsbreytingar sem finnast við skimun myndu aldrei allar verða að krabbameini án meðhöndlunar en þar sem ómögulegt er að sjá fyrir hvaða tilfelli myndu lagast af sjálfu sér og hver þeirra orðið að krabbameini er æskilegt að meðhöndla öll tilfellin.

Konur geta lágmarkað hættu á ofgreiningu og ofmeðhöndlun forstigsbreytinga með því að taka aðeins þátt í rannsóknum á leghálsi gegnum skipulagða hópleit, það er að segja þegar þær fá boð um að mæta í skimun. Óháð aldri og því hvort kona hafi fengið boð í skimun ætti að leita til læknis ef einhver einkenni valda áhyggjum eins og t.d. óvenjuleg blæðing frá leggöngum.

Ekki er mælt með að HPV-rannsóknin sé notuð til skimunar fyrir leghálskrabbameini nema í tengslum við skipulagða hópleit, þar sem sýkingin hverfur oft án meðferðar, einkum hjá konum yngri en 30-35 ára. Þetta er ástæða þess ekki er mælt með notkun þessarar tegundar rannsóknar hjá yngri konum.

Júní 2018