Brjóstakrabbameinsleit - leitarleiðbeiningar

Með röntgenmyndatöku af brjóstum, brjóstamyndun, er oft unnt að  greina brjóstakrabbamein á byrjunarstigi. Slík myndataka er  eina almenna leitaraðferðin sem hefur sannað gildi sitt til lækkunar dánartíðni af völdum sjúkdómsins. 

Með góðri þátttökukvenna í hópleitmeðmyndatökuer samkvæmt víðtækum samanburðarrannsóknum erlendis, einkum í Svíþjóð,talið fullsannað að almennt megi lækka dánartíðni kvenna úr brjóstakrabbameini um a.m.k. 25% við greiningu á aldrinum 50-69 ára, og rannsóknir benda til þess að svipað gildi um konur 40-49 ára. Í þessum útreikningum eru teknar með allar konur sem boðin er þátttaka í leit, þ.e.a.s. líka þær sem mæta ekki, þannig að ávinningur þeirra sem í raun mæta er örugglega mun meiri, líklega a.m.k. 35% á aldrinum 50-69 ára (rannsóknir af öðru tagi benda jafnvel til lækkunar dánartöluum allt að 50% hjá þeim sem mæta). Hér á landi bendir nýleg sjúklingaviðmiðarannsókn til 35-40% lækkunar á dánartíðni meðal kvenna sem mæta til leitar með brjóstamyndun (Gabe et al).

Næmi myndatöku í hópleit er í heild yfir 80% á aldrinum 40-69 ára, en er nokkuð háð aldri (yfir 70% meðal kvenna á fimmtugsaldri, yfir 85% eftir fimmtugt). Annar meginávinningur hópleitarinnar (auk lækkunardánartölu) er sá, a ð mun fleiri konum sem greinast með sjúkdóminn á þann hátt stendur til boða takmörkuð skurðaðgerð (fleygskurður) í stað þess að missa allt brjóstið heldur en þeim konum sem greinast utan leitar.

Liðlega helmingur brjóstakrabbameina sem greinast við hópleit með myndatöku finnast ekki við þreifingu,þar með talin flest setkrabbamein af gangagerð (ductal carcinomain situ – DCIS) sem eru forstig ífarandi krabbameins. Brjóstaþreifing, hvort heldur sem er hjá lækni eða við sjálfskoðun, getur þannig alls ekki komið í stað hópleitar með myndatöku. Konur eru samt eindregið hvattar til þess að skoða brjóst sín reglulega til að fylgjast með breytingum og finna sem fyrst þau mein sem koma ekki fram við myndatöku.

Mjög mikilvægt er að allir starfsmenn heilbrigðisþjónustu hvetji konur til að nýta sér brjóstakrabbameinsleit reglulega til að sem bestur árangur náist, svo og að leita strax læknis ef þær verða varar við grunsamleg einkenni frá brjóstum .

Nokkrar heimildir

Heimilidir með tilvísunum í flestar aðrar sem máli skipta:

  1. Breast diseases: A Yearbook® Quarterly, Vol 13 No 4 2003, MosbyInc., Orlando, USA.
  2. Duffy SW, Tabár L, Chen H-H, et al. The impact of organizedmammography service screening on breast carcinoma mortalityin seven Swedish counties: a collaborative evaluation. Cancer2002;95:458-469.
  3. Gabe R, Tryggvadóttir L, Sigfússon BF, Ólafsdóttir GO, SigurðssonK, Duffy SW. A case-control study to estimate the impact of theIcelandic population-based mammographyscreening program onbreast cancer death. Acta Radiol 2007; 9:948-955.
  4. Humphrey LL, Helfand M, Chan BKS, Woolf SH. Breast cancerscreening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive ServicesTask Force. Ann Intern Med. 2002;137:347-360. See also pp344-346.
  5. Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, et al. Breast cancer screening withmammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet1993;341:973-978.
  6. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, et al. Long-term effects ofmammography screening: updated overview of the Swedish randomisedtrials. Lancet 2002;359:909-919.
  7. Tabár L, Vitak B, Chen H-HT, et al. Beyond randomized controlledtrials: organized mammographic screening substantially reducesbreast carcinoma mortality. Cancer 2001;91:1724-1731.
  8. Vainio H, Bianchini F (eds). IARC Handbooks of Cancer Prevention,Vol 7, Breast Cancer Screening, 2002, IARCPress, Lyon,France.

Brjóstakrabbameinsleit

1. Skipulag hópleitar

Leitin fer fram með brjóstamyndun (brjóstaröntgenmyndatöku) og með læknisskoðun á brjóstum í vissum tilvikum. Einnig eru konur hvattar til að skoða brjóst sín sjálfar (sjá lið 1.3).1.

1.1. Röntgenmyndun (röntgenmyndataka) kvenna 40 ára og eldri. Röntgenmyndun (tvær myndiraf hvoru brjósti) fer fram á tveggja ára fresti (lágmark 18 mánuðir) í aldurshópnum 40-69 ára. Einnig eru konur 70 ára og eldri hvattar til að fara í hópleitarmyndun á tveggja ára fresti, þótt þær fái ekki lengur boðunarbréf. Heimilt er að stytta bilið niður í allt að eitt ár:

  • 1.1.1. Þegar nauðsynlegter að samræma leit að legháls-og brjóstakrabbameini.
  • 1.1.2. Fyrstu árin eftir meðferð við brjóstakrabbameini (sbr. lið2.3).
  • 1.1.3. Hjá konum sem hafa verið í sérstökueftirliti Röntgendeildar Leitarstöðvar eða fengið til þess leyfi læknaklínískrar Brjóstamóttöku Leitarstöðvar (sjá lið 3) eða Röntgendeildar af þeirri ástæðu að þær gætu verið í aukinni áhættu að fá brjóstakrabbamein.Hinum síðarnefndu skal jafnframt bent á að þær geti leitað nánara áhættumats og leiðbeininga hjá Erfðaráðgjöf Landspítala vegna krabbameins.
  • 1.1.4 Samkvæmt tilvísun frá Erfðaráðgöf Landspítala vegna krabbameins. Ekki er talið ráðlegt að taka hópleitarmyndir af einkennalausum þunguðumkonum, né heldur eftir barnsburð fyrr en liðnir eru a.m.k. þrír mánuðir frá því að brjóstagjöf lýkur.

1.2. Læknisskoðun á brjóstum kvenna 40 ára og eldri.
Brjóst konu skulu skoðuð af lækni ef hún hefur fundið nýjan eða vaxandi hnút eða þéttingu, nýlegan inndrátt geirvörtu eða í húð, glæra eða blóðlitaða útferð úr geirvörtu, eða sár eða útbrot á henni. Ef kona sem kemur í hópleitgefur upp slík einkenni, skal það staðfest af skoðunarlæknis em skráir skoðunina í athugasemdadálk sinn í RIS-upplýsingakerfi Röntgendeildar Leitarstöðvar (sjá lið 2.1).

Ef einkenni eru staðfest merkir skoðunarlæknir staðsetningu niðurstöðu þreifingar á skýringamynd af brjóstum í RIS-kerfi og síðan taka geislafræðingar tvær myndir af hvoru brjósti eins og venjulega. Gerð er „biðbeiðni fyrir Brjóstamóttöku“ og konan fær nýjan komutíma hjá sérfræðingum Brjóstamóttöku Leitarstöðvar(sjá lið 3). Við komu á Brjóstamóttöku er í samráði við röntgenlækni tekin afstaða til hvort ástæða sé til töku viðbótarmynda, ómskoðunar eða brjóstaástungu.

Sé biðtími í Brjóstamóttöku of langur að mati skoðunarlæknis er honum heimilt að sleppa henni en panta jafnframt tíma og búa til biðbeiðnir um áframhaldandi klíníska myndgreiningu (viðbótarmyndir og ómskoðun) á Röntgendeild. Röntgenlæknir ákveður þá hvort þörf séá viðbótarmyndum og ómskoðun, og bætir við ástungu ef þörf krefur (sbr lið 2).

Séu einkenni hins vegar ekki til staðar að mati skoðunarlæknis, staðfestir hann skoðunina í athugasemdadálk sinn í RIS-kerfi. Jafnframt er æskilegtað hann skrái á skýringamynd í RIS-kerfi hvar konan telur sig hafa fundið einkenni, einkumhnút eða inndrátt. Að því loknu eru teknar tvær myndir af hvoru brjósti eins og venjulega í hópleit.

Varðandi staðfest einkenni frá geirvörtu vísast til liðs 2.1.3.

1. 3. Sjálfskoðun. Lögð skal áhersla á að

  • (a) kenna konum sjálfskoðun brjósta og hvetja til reglulegrar iðkunar hennar, svo og að
  • (b) leita strax læknis ef vart verður við ný eða vaxandi einkenni skv. fyrstu málsgrein liðs 1.2.

1. 4. Hópleitarmyndir hjá konum 30-39 ára.

Hjá konum á þessum aldri má taka hópleitarmyndirefeftirtalinatriði eru fyrir hendi:

  • 1.4.1. Brjóst eru erfið í þreifingu (stór, þétt eða þrymlótt).
  • 1.4.2. Mikill ótti er við sjúkdóminn vegna ættarsögu eða annarra áhættuþátta. Þessum konum skal jafnframt bent á að þær geti leitað nánara áhættumats og leiðbeininga hjá Erfðaráðgjöf Landspítala vegna krabbameins. Í báðum ofangreindum tilvikum (liðum 1.4.1 og 1.4.2) staðfestir læknir skoðun sína og ástæðu tilvísunar í myndatöku í athugasemdadálk sinn í RIS-kerfi. Lágmarkstími milli slíkra hópleitarmynda er 12 mánuðir, en ekki er mælt með almennri reglubundinni myndatökuá þessum aldri.
  • 1.4.3. Samkvæmt tilvísun frá Erfðaráðgjöf Landspítalans vegna krabbameins

2. Greiningarmyndun brjósta (klínísk brjóstaröntgenmyndun)

Konur með grunsamleg einkenni um brjóstakrabbamein geta komið eftir tveimur leiðum til myndatöku. Annarsvegar frá læknum Leitarstöðvar (aðallega læknum Brjóstamóttöku en einnig skoðunarlæknum), hins vegar með skriflega beiðni læknis utan Leitarstöðvar, þar sem tekið sé mið af neðanskráðum tilmælum um klínískar ábendingar. Auk brjóstamyndunarskoðar röntgenlækniryfirleitt brjóstin m.t.t. einkenna og tekur afstöðu til hvort einnig sé þörf á ómskoðun (fullkomin myndgreining).

2.1. Konur 30 ára og eldri. Tilmæli varðandi klínískar ábendingar.
Ef einkenni skv. 2.1.1-2.1.3 eru fyrir hendi við brjóstaskoðun tilvísandi læknis skulu teknar greiningarmyndir (þrjár myndiraf hvoru brjósti) ásamt sérmyndum, þreifingu og ómskoðun að mati röntgenlæknis, hjá öllum konum 30 ára og eldri (varðandi konur undir þrítugu: sjá lið 2.2). 

2.1.1.   Nýr eða vaxandi hnútur, greinileg þétting eða afmarkaður þrymill. Læknir Brjóstamóttöku (sjá lið 3) eða röntgenlæknir ákvarðar hvort gerð skuli brjóstaástunga í kjölfar myndgreiningar (samanberlið 1.2).

2.1.2.  Nýlegur inndráttur geirvörtu eða í húð.

2.1.3. Blóðlituð eða glær útferð úr geirvörtueða sár eða útbrot á henni (grunur um Paget´s sjúkdóm). Í báðum tilvikum skal tekið strok frá geirvörtu og síðan pantaður tími í mjólkurgangarannsókn ef tilefni er til (ef strok frá útferð staðfestir rauð blóðkorneða þekjufrumur grunsamlegar um papilloma eða krabbamein) en konu vísað í skurðsýnistökufrá geirvörtu ef grunur er um Paget's sjúkdóm.
Sama gildir, ef kona verður vör við einhver einkenni sem nefnd eru í ofangreindum liðum milli koma í hópleit eða þau uppgötvast á annan hátt, enda séu þau staðfest áður við læknisskoðun.

2.2. Konur yngri en 30 ára, þungaðar konur eða með barn á brjósti.
Séu til staðar einkenni sbr. lið 2.1.1 eða 2.1.2 skal gerð ómskoðun hjá konum yngri en 25 ára en klínísk myndgreining hjá konum 25-29 ára (fjöldi röntgenmynda að ákvörðun röntgenlæknis hverju sinni). Þungaðar konur eða með barn á brjósti skulu ómskoðaðar fyrst, en röntgenlæknir ákveður síðan framhaldið varðandi hugsanlega röntgenmyndun. Um útferð úr geirvörtuog sár eða útbrot á henni gildir sama og hjá eldri konum sbr. 2.1.3.

2.3. Eftirlit eftir brjóstakrabbameinsmeðferð.
Eftir aðgerðá brjósti vegna brjóstakrabbameinsermælt með árlegri brjóstamyndun í a.m.k. fimm ár, en síðan á tveggja ára fresti. Slíkt eftirlit fari fram sem venjuleg hópleit,nema klínísk einkenni gefi tilefni til annars. 

3. Sérskoðun brjósta – klínísk Brjóstamóttaka

Í Leitarstöð er starfrækt sérstök móttaka fyrir konur með klínísk brjóstavandamál, Brjóstamóttaka, og starfa þar læknar sérfróðir um brjóstasjúkdóma, í náinni samvinnu við lækna Röntgendeildar. Til þessarar móttökuer beint konum sem hafa staðfest grunsamleg einkenni í hópleit sbr. lið 1.2 og konum sem panta brjóstaskoðun vegna grunsamlegra einkenna frá brjóstum, án viðkomu í hópleitarrými. Í síðara tilvikinu hafa konurnar áður rættí síma við hjúkrunarfræðing á Leitarstöð. Sérfræðingur Brjóstamóttöku annast ef ástæða er til brjóstaástungur í þreifingu og klínískt eftirlit.

4. Meðferð og eftirlit vegna meinsemda í brjóstum

4.1 Staðfest krabbamein eða grunur um það (myndgreining, ástunga).
Í slíkum tilvikum skal konunni vísað til meðferðar eða skurðsýnistöku. Í einstaka tilfellum, þegar grunur um krabbamein er mjög lítill, er þörf á eftirlitsrannsókn (um) ,þ.e. nýrri myndatöku, ómskoðun eða ástungu,áður en tekin er endanleg ákvörðunum hvort vísa þurfi konunni til skurðsýnistöku eða meðferðar eða ekki.

4.2 Góðkynja æxli.
Konu með örugglega góðkynjaband- og kirtilvefsæxli (fibroadenoma) samkvæmtmyndgreiningu (röntgen- eða ómmyndir) og ástungu, skal vísað til skurðlæknis ef hún óskar þess.

4.3 Aðrar breytingar sem metnar eru góðkynja.
Öðrum breytingum, sem metnar eru góðkynja eftir myndgreiningu (og ástungu eftir atvikum), skal fylgt eftir þegar þörf krefur að mati lækna Brjóstamóttöku Leitarstöðvareða Röntgendeildar.

5. Nokkrar almennar ábendingar varðandi greiningu brjóstakrabbameins

5.1. Lítil eða djúp­læg brjóstakrabbamein finnast oft alls ekki eða eingöngu sem óljós þétting við læknisskoðun.

5.2. Brjóstamyndun er kjörrannsókn á öllum konum eldri en 30 ára með einkenni.

5.3. Senda ber konu í brjóstamyndun jafnvel þótt skurðaðgerð sé fyrirhuguð og skammt sé frá síðustu myndatöku. Ómskoðun er síðan yfirleitt beitt til viðbótar, að mati röntgenlæknis.

5.4. Brjóstaástunga hjá konum eldri en 30 ára skal aldrei gerð fyrir myndgreiningu, hvorki brjóstamyndun né ómskoðun,svo að blæðing í sambandi við stunguna trufli ekki framkvæmd rannsóknanna né mat á þeim (sbr. þó 2.2).


Var efnið hjálplegt?