Ristil- og endaþarms­krabbamein

Hvað er ristil- og endaþarmskrabbamein?

Ristillinn er hluti af meltingarveginum sem tekur við af smáþörmunum og endar þar sem endaþarmurinn byrjar. Ristillinn er 1-1,5 metri á lengd og endaþarmurinn (rectum), sem er neðsti hluti þarmanna, er um það bil 15 sentimetrar. Mest öll næring fæðunnar er frásoguð í smáþörmunum (þ.e. næringin flyst frá holrými smáþarma og út í blóðið). Þegar innihald smáþarma kemur niður í ristilinn eru eftir fæðuhlutar sem meltingarfærin geta ekki brotið niður, t.d. trefjar. Í ristlinum frásogast síðan vatn og ýmis sölt út í blóðið þannig að innihald ristilsins (hægðirnar) verður þéttara. Í ristlinum er mikið magn gagnlegra baktería, sem geta m.a. myndað vítamín, sem líkaminn nýtir sér. Meginhlutverk endaþarmsins er að geyma hægðir milli tæminga.

Í flestum tilvikum myndast ristil- og endaþarmskrabbamein út frá góðkynja forstigsbreytingum sem í daglegu tali eru kallaðir separ. Frá því að góðkynja sepi myndast þar til að krabbameinsfrumur myndast geta liðið 10-15 ár. Separ eru algengir og þróast aðeins lítill hluti þeirra í krabbamein. Separ eru flokkaðir í lág- og hááhættusepa og er þessi flokkun notuð til að ákvarða hvenær næsta ristilspeglun er gerð ef separ finnast við speglun.

Ristil- og endaþarmskrabbamein eru um 11% allra krabbameina sem greinast á Íslandi og gera má ráð fyrir að 1 af hverjum tuttugu (5%) fái ristil- og endaþarmskrabbamein á lífsleiðinni. Við greiningu er krabbameinið á mismunandi stigum og stýrir staðsetning og sjúkdómsstig því hvaða meðferð er boðið uppá.

Helstu einkenni

Einkenni ristil- og endaþarmskrabbameins eru oft engin eða ójós til að byrja með en algengustu einkennin eru:

• Blóð í hægðum án augljósra skýringa. Bæði ferskt og sýnilegt með berum augum og svo svartar hægðir, sem geta orsakast af blæðingu ofar í meltingarveginum. Mælt er með að allar blæðingar í hægðum séu teknar alvarlega.
• Kviðverkir eða krampar sem hætta ekki.
• Viðvarandi breyting á hægðavenjum, einkum aukin tíðni salernisferða eða niðurgangur sem varir vikum saman. 
• Blóðleysi af óþekktri orsök.
• Þyngdartap og þrekleysi.

Þeir sem hafa einhverra þessara einkenna ættu að ræða við lækni. Þessi einkenni geta verið vegna einhvers annars en krabbameins. Engu að síður er rétt að leita álits læknis til að fá skýringu á því hvað getur valdið einkennunum.

Um fjórðungur sjúklinga með ristilkrabbamein leggst inná sjúkrahús með bráð einkenni sem oftast er vegna þarmastíflu og geta leitt til bráðrar skurðaðgerðar. Mjög sjaldgæft er hinsvegar að endaþarmskrabbamein valdi því að til bráðaaðgerðar komi.

Stundum án einkenna

Leit að ristilkrabbameini er einmitt gerð hjá einkennalausu fólki. Ristilsepar og ristilkrabbamein gefa ekki alltaf einkenni, sérstaklega í byrjun. Það þýðir, að einhver getur verið með sjúkdóminn og ekki vitað af því. Þess vegna er svo mikilvægt að vera með skipulega hópleit að ristilkrabbameini. Með því að greina ristilkrabbamein áður en einkenni koma fram er líklegra að meinið finnist á byrjunarstigi og hægt sé að lækna það.

Áhættuþættir

Rannsóknir hafa sýnt að ákveðnir þættir og lífshættir auka líkur á að fá sjúkdóminn:

• Erfðir: Um 5-10% ristil- og endaþarmskrabbameina má rekja til erfða. Sé grunur um arfgengt mein er ráðlegt að leita til erfðarráðgjafar Landspítalans og með hjálp ættarsögu og rannsóknar á erfðamengi er hægt að ráðleggja einstaklingum hvenær og hve oft skal skima fyrir sepum/krabbameini.
  • Líkur á að fá sjúkdóminn eru auknar hjá þeim sem eiga einn eða fleiri náinn ættingja (foreldri, systkini, barn) sem greinst hafa með ristilsepa (kirtilæxli) eða ristilkrabbamein.
  • Tæplega 2% ristil- og endaþarmskrabbameina á Íslandi má rekja til Lynch heilkennis (öðru nafni hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNCPP) Einstaklingar með þetta heilkenni greinast oft fyrr og eru auknar líkur á að fá einnig krabbamein í önnur líffæri svo sem legbol og eggjastokka.
  • Familial adenamatous polyposis (FAP) er mjög sjaldgæfur sjúkdómur sem veldur sepum í ristli á táningsaldri og fjöldi sepa eykst með aldri. Separnir þróast í krabbamein hjá nánast öllum með tímanum og þurfa þessir sjúklingar því að gangast undir reglulegar skimanir og fyrirbyggjandi skurðaðgerðir.
  
• Langvarandi bólgusjúkdómar í ristli og endaþarmi, sérstaklega sáraristilbólga (procto-colitis ulcerosa) auka hættuna.

• Áfengi. Allt áfengi inniheldur asetaldehýð í líkamanum. Asetaldehýð hefur tilhneigingu til að loða við vefi líkamans og er þekkt krabbameinsvaldandi efni. Því meira sem drukkið er af áfengi því meiri er áhættan. 
• Reykingar. Krabbameinsvaldandi efni í sígarettureyk finnast ekki eingöngu í lungum heldur berast þau um allan líkamann og þar á meðal í meltingarveginn. 
• Rautt kjöt og unnar kjötvörur eru nú þekktir áhættuþættir. 
• Offita. Fólk sem er í yfirþyngd hefur auknar líkur á því að fá ristil- og endaþarmskrabbamein.
• Sykursýki. Er sjálfstæður áhættuþáttur þess að fá ristil- og endaþarmskrabbamein.

Fyrirbyggjandi lífshættir:

• Reykið ekki, tóbaksreykingar auka mjög líkur á að fá krabbamein, þar með talið ristil- og endaþarmskrabbamein.

•  Forðist rautt kjöt og unnar kjötvörur, ráðlagt er að neyta ekki meira af slíkum kjötvörum en um 350 gramma á viku. 

• Forðist áfengisneyslu.

• Neysla ávaxta og grænmetis hefur verndandi áhrif. Ráðlagt er að neyta að minnsta kosti fimm skammta af ávöxtum eða grænmeti daglega. Trefja-, C og D-vítamínríkur matur, fiskur og mjólkurafurðir eru einnig talin verndandi.

• Regluleg hreyfing dregur úr líkum á ristilkrabbameini og spornar einnig gegn offitu, en hún eykur líkur á ýmsum gerðum krabbameina.  Almennt er ráðlagt að hreyfa sig að minnsta kosti í 30-60 mínútur á dag. 

Greining

Ef einkenni vekja grun um ristil- eða endaþarmskrabbamein skal ávallt leita læknis, sem framkvæmir almenna skoðun.

• Hægðapróf. Unnt er að rannsaka með hægðaprófum hvort dulið blóð sé í hægðum. Ef blóð finnst við slíka skoðun getur það verið vísbending um krabbamein í ristli eða endaþarmi, þó aðrar skýringar geti legið að baki. 
• Ristilspeglun. Ef grunur er um krabbamein í ristli eða endaþarmi er speglun mikilvægasta rannsóknin. Sú rannsókn felur í sér að setja sveigjanlegt speglunartæki inn um endaþarminn, þræða það upp eftir endaþarminum og ristlinum og skoða þannig slímhúðina. Með speglunartækinu er hægt að taka vefjasýni úr meinum eða afbrigðilegri slímhúð. Einnig er unnt að fjarlægja ristilsepa, sem geta verið forstig ristilkrabbameins, í gegnum slík speglunartæki.

FRÆÐSLUMYNDBAND: RISTILSPEGLUN - ÞAÐ ER EKKERT MÁL

• Vefjarannsókn. Með vefjarannsókn er unnt að komast að því hvort um illkynja mein sé að ræða. Einnig er vefjarannsókn notuð til að meta gráðu meinsins og stigun eftir skurðaðgerð.
• Tölvusneiðmynd af ristli. Hægt er að nota tölvusneiðmyndartæki til að taka myndir af ristlinum (virtual colonoscopy) og er þessi aðferð notuð ef speglun verður ekki við komið.
• Tölvusneiðmyndataka af lungum og kviðarholi er gerð ef krabbamein greinist í ristli- eða endaþarmi til að kanna hvort meinið hafi dreift sér til annarra líffæra, t.d. lifrar, lífhimnu, lungna og eitla.
• Segulómun af endaþarmi er gerð ef endaþarmskrabbamein greinist til að ákvarða hvort gefa eigi formeðferð með geislum eða krabbameinslyfjum fyrir skurðaðgerð.
• Blóðrannsóknir. Hægt er að fylgjast með æxlisvísum (CEA) í blóði, CEA er aðallega notað við eftirlit eftir meðferð krabbameinsins.
  

RÉTTINDI KRABBAMEINSVEIKRA - HVER ER ÞINN RÉTTUR?

Hvað er hópleit/skimun fyrir ristil- og endaþarmskrabbameini?

Skipulögð hópleit eða skimun þýðir að öllum þegnum þjóðfélagsins á ákveðnu aldursbili er boðið að taka þátt í leit að krabbameini í ristli- eða endaþarmi. Leitin hefur þann tilgang að finna forstig (sepa) eða krabbamein á byrjunarstigi svo hægt sé að lækna meinið með því að veita viðeigandi meðferð. Það eru til nokkrar leiðir til hópleitar. Þær algengustu í Evrópu eru:

• Leit að blóði í saur. Við hópleit er svokallað FIT-próf (Fecal Immunochemical Test) notað sem greinir blóð sem er ekki sýnilegt með berum augum í hægðum. Hægðaprófið er tekið heima og til þess notað ákveðið sýnasett með leiðbeiningum til að ná hægðasýni og koma sýni fyrir í þar til gerðu glasi (staut). Prófinu er skilað með pósti eða beint á tilgreinda rannsóknastofu þar sem athugað er hvort blóð leynist í hægðasýninu. Ef blóð greinist í hægðasýninu þarf að gera ristilspeglun til að leita að orsök. Einungis 5% þeirra sem hafa blóð í hægðum greinast með krabbamein en um 20% greinast með sepa. Ókostir þess að leita að blóði í hægðum er að ekki gefa allir separ eða krabbamen frá sér blóð og því næst ekki að greina alla sem eru með krabbamein eða forstig þeirra. Ef ekki greinist blóð er miðað við að endurtaka þessa leit á eins til tveggja ára fresti meðan einstaklingur er á aldursbilinu 50-75 ára. Á markaðinum eru önnur hægðapróf sem fást í apótekum en þau eru ekki jafn árangursrík.
• Ristilspeglun. Þá er, eftir úthreinsun, sveigjanlegt speglunartæki þrætt upp ristilinn alveg inn í botn hans og slímhúð ristilsins skoðuð nákvæmlega. Þannig er hægt að leita að sepum og krabbameini. Á meðan á spegluninni stendur getur læknirinn fjarlægt sepa eða tekið vefjasýni ef grunur er um krabbamein. 
• Tölvusneiðmynd af ristli. Hægt er að nota tölvusneiðmyndartæki til að taka myndir af ristlinum (virtual colonoscopy) og er þessi aðferð notuð ef speglun verður ekki við komið.
  

Bjargar skipulögð leit/skimun fyrir ristilkrabbameinum mannslífum?

Rannsóknir sýna að skipulögð hópleit að ristil- og endaþarmskrabbameini lækkar dánartíðnina af völdum sjúkdómsins í samfélaginu. Þar til skipulögð hópleit kemst á á Íslandi ráðleggjum við öllum á aldrinum 50 til 75 ára að ræða við sinn lækni um leit að ristil- og endaþarmskrabbameini og óska eftir skimun. Ræddu við heimilislækninn þinn eða meltingarlækni um leit að ristilkrabbameini. Ástæðan:

• Ristilkrabbamein byrjar yfirleitt sem sepi í ristli eða endaþarmi.
• Með tímanum geta sumir separ breyst í krabbamein.
• Með hópleit er hægt að finna sepa, sem hægt er að fjarlægja áður en þau breytast í krabbamein.
• Krabbamein sem greinast við hópleit eru oftast á lægri stigum sem eykur líkur á lækningu.
• Evrópskar og amerískar leiðbeiningar ráðleggja leit að ristil- og endaþarmskrabbameini.
• Öll Norðurlöndin nema Ísland bjóða þegnum sínum uppá skipulagða hópleit að ristil- og endaþarmskrabbameini.

Nánar um skimun fyrir ristil- og endaþarmskrabbameini

Meðferð

Meðferð ristil- og endaþarmskrabbameins byggist á mörgum þáttum svo sem staðsetningu meins, sjúkdómsstigi, vefjagerð og óskum sjúklings. Ef um læknanlegt mein er að ræða er skurðaðgerð algengasta meðferðin en ef óskurðtæk meinvörp eru til staðar er krabbameinslyfjameðferð mikilvægust.

• Skurðaðgerð. Hlutabrotnám eða algjört brottnám á ristli eða endaþarmi er algengasta skurðaðgerðin við ristilkrabbameini. Til að minnka líkurnar á endurkomu krabbameinsins fjarlægir skurðlæknirinn ekki eingöngu sjálft æxlið heldur líka hluta af heilbrigðum vef í kringum æxlið til að fá fríar skurðbrúnir og til að ná út nálægum eitlum til frekari sjúkdómsstigunar. Oftast er hægt að tengja ristilendana saman á ný en í sumum tilvikum þurfa sjúklingar á stóma að halda, ýmist tímabundið eða ævilangt.
• Lyfjameðferð. Oftast gefin eftir aðgerð ef meinvörp finnast í svæðiseitlum sem teknir voru í skurðaðgerðinni, lyfjameðferð minnkar líkur á að sjúkdómurinn taki sig upp aftur. Í um fjórðungi tilfella greinist krabbameinið þegar það hefur náð að dreifa sér til annarra líffæra. Þá er helsta meðferðin krabbameinslyfjameðferð og er þá tilgangur lyfjameðferðar að lengja og bæta líf. Sum meinvörp má fjarlægja með skurðaðgerð, oft eftir að meinvörp hafa minnkað við krabbameinslyfjameðferð.
• Geislameðferð. Í vissum tilvikum er geislameðferð gefin fyrir aðgerð á endaþarmskrabbameini til þess að minnka líkur á staðbundinni endurkomu æxlisins og einnig í þeim tilgangi að minnka æxlið fyrir skurðaðgerð.

Tölfræði og lífshorfur

Almennt eru horfur sjúklinga með krabbamein í ristli og endaþarmi góðar. Ef krabbameinið uppgötvast snemma er langoftast unnt að lækna sjúklinga með skurðaðgerð en horfur versna eftir því sem sjúkdómsdreifingin er meiri.

Yfirfarið í janúar 2021

Fræðsluefni

• Ristilspeglun, þetta er ekkert mál - fræðslumyndband um hvernig ristilspeglun fer fram
• Þetta er svo lúmskt – fræðslumyndband um ristilkrabbamein
• Krabbamein í ristli og endaþarmi
• Könnun um krabbamein í ristli , viðhorf til þess og leitar.
• Hvað er stóma?