Brjósta­krabbamein

Hvað er brjóstakrabbamein?

Brjóstvefur er gerður úr fjölda mjólkurkirtla þar sem móðurmjólkin myndast. Hver kirtill tengist mjólkurgangakerfi sem endar í geirvörtunni. Að auki er brjóstið gert úr fitu og bandvef. Vöxtur brjóstkirtlanna er háður næringu og vaxtarþáttum og er þroska brjóstsins einkum stjórnað af kynhormóninu östrogen. Brjóstakrabbamein byrjar í flestum tilfellum í frumum í mjólkurgöngum, en þau einnig myndast frá frumum mjólkurkirtla eða í einstaka tilfellum frá öðrum frumum.

Undanfari brjóstakrabbameins er oftast setkrabbamein (ductal carcinoma in situ), en slík mein eru staðbundin og hafa ekki öðlast getu til að dreifa sér út fyrir brjóstið. Þessi mein geta með tímanum þróast áfram í ífarandi brjóstakrabbamein sem getur dreift sér út fyrir brjóstið og myndað meinvörp í eitla í holhönd eða annars staðar. Um það bil 10% tilfella hér á landi greinast sem setkrabbamein en 90% sem ífarandi sjúkdómur.

Helstu einkenni

• Hnútur eða fyrirferð í brjósti, oft harður eða þéttur og sjaldan aumur. Flestir hnútar í konum á frjósemisaldri eru góðkynja en þeir afmarkast þá oft vel og eru hreyfanlegir undir fingrum.
• Hnútur í handarkrika getur verið merki um meinvarp en algengt er að litlir eðlilegir eitlar þreifist hjá grannholda konum.
• Inndregin húð eða geirvarta. Ef geirvarta hefur verið inndregin frá kynþroska er það eðlilegt ástand. Geirvörtur geta einnig dregist inn vegna aldurstengdra breytinga en alltaf er rétt að láta lækni meta slíkt.
• Blóðug eða glær útferð frá geirvörtu getur verið merki um sjúkdóminn eða af saklausum toga. Dökkbrúnleit, gulleit og grænleit útferð er saklaus.
• Exemlíkar breytingar á geirvörtu eða sár sem ekki grær þarf að skoðast af lækni.
• Verkir og eymsli. Í einstaka tilfellum geta verkir verið fyrsta einkenni brjóstakrabbameins en þá getur einnig verið um tilviljun að ræða. Verkir og eymsli í brjóstum eru mjög algeng einkenni og oftast af saklausum toga eins og vegna áhrifa kvenhormóna. Önnur algeng orsök verkja eru frá stoðkerfinu. Það geta komið fram stingir eða verkir frá vöðvunum sem liggja frá síðunni, undir brjóstinu, bakinu og öxlinni. Millirifjagigt er einnig ein orsök verkja en þeir verkir koma frá litlu vöðvunum milli rifbeinanna. Þessir verkir geta verið mjög sárir.

Ef einkenni eru í brjóstum þá er fyrsta skref að leita til heimilislæknis / heilsugæslustöðvar sem metur þörf fyrir frekari rannsóknir og sendir beiðni ef þörf er fyrir frekari skoðun. 

 

Að skoða brjóstin sjálf - leiðbeiningar skref fyrir skref

Með því að skoða brjóstin reglulega geta konur áttað sig á því hvað er eðlilegt og hvað hefur breyst frá því síðast. 

Konur hafa stundum áhyggjur af eymslum eða verkjum í brjóstum en þau einkenni eru nær undantekningarlaust af saklausum toga.

Best er að skoða brjóstin einu sinni í mánuði, viku til tíu dögum eftir að blæðingar hefjast. Þá eru brjóstin mýkst. Eftir tíðahvörf er best að þreifa brjóstin á svipuðum tíma í hverjum mánuði, til dæmis fyrsta sunnudag í hverjum mánuði. 

Brjóstþreifing -skref 1

Horfðu á brjóstin í spegli og þrýstu höndum á mjaðmir þannig að brjóstvöðvi dregst saman.

• Ósamhverf brjóst. Eðlilegt er að brjóstin séu misstór en þau eru venjulega svipuð að útliti.
• Dæld, óregla eða útbungun á húð.
• Inndregin geirvarta. Stundum hafa önnur eða báðar geirvörtur verið inndregnar frá kynþroska sem er eðlilegt ástand. Einnig sér maður stundum inndregnar geirvörtur sem rekja má til aldurstengdra breytinga, án nokkurs meins.
• Inndráttur á húð. Inndráttur á húð sem sést eða eykst við það að lyfta upp handleggjum þarf að skoða af lækni. Ekki er óalgengt að sjá dæld af saklausum toga í brjósti eftir til dæmis skurðaðgerð.
• Roði, sár eða útbrot á geirvörtu. Útbrot eða sár á brjósti eru ekki óalgeng en ef einkenni hverfa ekki á nokkrum vikum er ráðlagt að leita til læknis.

Brjóstaþreifing -skref 2

Lyftu upp handleggjunum og leitaðu að sömu einkennum og í skrefi 1.

Brjóstaþreifing -skref 3

Næst er þreifað á brjóstum, annaðhvort í sturtu eða liggjandi. Þreifaðu á vinstra brjósti með hægri hendi og notaðu til þess alla fingurgóma nema þumalinn en settu jafnframt vinstri hönd á hnakka. Notaðu ákveðnar en mjúkar hringstrokur.

Til að koma í veg fyrir að einhver hluti brjóstsins verði útundan skaltu hreyfa fingurna eftir reglubundnu mynstri, t.d. lóðrétt eða eftir klukkustefnu. Þreifaðu allt brjóstið, frá viðbeini niður að kvið og frá handarkrika að bringubeini.

Vertu einnig viss um að þú þreifir allt brjóstið á dýptina, frá húð að brjóstvegg. Til að þreifa húðina og vefinn rétt undir húð notar maður miðlungs þrýstin. Til að þreifa vefinn í miðjunni notar maður miðlungsþrýsting og til að þreifa brjóstvefinn dýpst við brjóstkassann notar maður þéttingsfastar strokur.

Ef eftirfarandi einkenni eru til staðar skaltu leita til læknis:

• Hnútur. Flestir hnútar eru af saklausum toga og þeir eru þá oft vel afmarkaðir, kringlóttir eins og ber eða lítill bolti og hreyfast undir fingrum. Krabbameinshnútar eru oft frekar illa afmarkaðir og fastir við aðliggjandi vef.
• Þykknun á húð eða þétting í brjósti.
• Blóð eða glær útferð úr geirvörtu. Getur einnig verið af saklausum toga. Útferð sem er gulleit, grænleit eða dökkbrun er venjulega svokallaður gangnavökvi sem er af saklausum toga.

Þreifaðu síðan hægra brjóstið á sama hátt með vinstri hendi og settu hægri hönd á hnakka. 

 

Kennslumyndband -Þreifaðu þig áfram

Áhættuþættir

Ekki er vitað hvað veldur brjóstakrabbameini en nokkrir þættir geta aukið líkur á því:

Hvað veist þú um brjóstakrabbamein? Taktu prófið!

• Fjölskyldusaga. Talið er að innan við eitt af hverjum tíu brjóstakrabbameinum tengist erfðum. Fundist hafa stökkbreytingar í ákveðnum genum (BRCA-1 og BRCA-2, BRCA er skammstöfun fyrir breast cancer), sem auka verulega hættu á að konur sem þær bera fái brjóstakrabbamein. Arfgengar gerðir af brjóstakrabbameini hafa tilhneigingu til að koma fram hjá yngri konum.

• Kvenhormón skipta miklu máli varðandi myndun brjóstakrabbameins og er sjúkdómurinn hundrað sinnum algengari hjá konum en körlum. Áhættan á að fá brjóstakrabbamein er lítillega aukin hjá konum sem byrja ungar á blæðingum og hjá konum sem fara mjög seint á breytingaskeið. Hins vegar er áhættan minni hjá konum sem eignast sitt fyrsta barn fyrir 18 ára aldur og konum sem eignast mörg börn. Langvarandi notkun samsettrar getnaðarvarnarpillu tengist einnig aukinni áhættu. Notkun tíðahvarfahormóna hefur talsvert mikla áhættuaukningu í för með sér og er ráðlagt að taka þau ekki lengur en í fimm ár og alls ekki lengur en tíu ár þó vissulega þurfi að meta hvert tilfelli fyrir sig. 

• Offita eftir tíðahvörf eykur líkur á brjóstakrabbameini. Talið er að um tíu prósent brjóstakrabbameina hjá konum eftir tíðahvörf megi rekja til offitu. Mögulegar ástæður eru nokkrar. Ein er sú að fituvefur framleiði kvenhormónið östrógen sem getur aukið hættu á brjóstakrabbameini. Þeir sem eru offeitir hafa einnig oft aukið magn af insúlíni og insúlín-líkan vaxtarþátt (IGF-1) í blóði sem getur í sumum tilfellum aukið hættu á ýmsum krabbameinum. Talið er að fitufrumur geti mögulega einnig haft bein og óbein áhrif á æxlisþætti. Einnig eru þeir sem eru í ofþyngd með væga langvinna bólgu sem talin er geta aukið hættu á sumum krabbameinum. 

• Áfengisneysla. Áfengi inniheldur etanól sem líkaminn breytir í krabbameinsvaldandi efni, asetaldehýð. Asetaldehýð getur skemmt erfðaefni og prótein í frumum. Etanól veldur einnig oxun í líkamanum sem getur skemmt erfðaefni fruma ásamt því að auka kvenhormónið östrógen í líkamanum, sem aftur eykur líkur á brjóstakrabbameini. Áfengi hindrar einnig upptöku mikilvægra vítamína eins og A, B, C, D, E ásamt fólinsýru og karótína.
• Vaktavinna sem felur í sér röskun á lífklukku er líklegur áhættuþáttur en rannsóknir hafa sýnt að hjúkrunarfræðingar og flugfreyjur sem vinna á næturvöktum eru í aukinni áhættu. 

• Lítil líkamleg hreyfing. Sterkar vísbendingar eru um að regluleg hreyfing minnki líkur á brjóstakrabbameini, hjá konum á öllum aldri. Miðað er við hreyfingu sem felur í sér meðal til erfiðar æfingar í um 30 til 60 mínútur í senn. Einnig eru vísbendingar um að hreyfing á unglingsaldri sé sérstaklega mikilvæg í þessu samhengi. Talið er að við hreyfingu minnki magn af insúlíni og IGF-1, ónæmiskerfið styrkist og auðveldara sé að viðhalda heilbrigðri líkamsþyngd. Hreyfing getur einnig aukið lífsgæði þeirra sem greinst hafa með brjóstakrabbamein og minnkað þreytu.
• Landfræðilegur munur. Brjóstakrabbamein er algengast í Norður-Ameríku, Evrópu, Ástralíu og syðri hluta Suður-Ameríku, en sjaldgæfara í Asíu og Afríku. Brjóstakrabbamein er ekki einungis að aukast í vestrænum löndum, heldur einnig t.d. í Japan. Landfræðilegur munur á nýgengi og rannsóknir á hópum fólks, sem flutt hafa milli svæða þar sem tíðni er há og svæða þar sem tíðni er lág, benda til þess að umhverfisþættir og greiningarvirkni hafi mun meiri þýðingu en erfðaþættir fyrir áhættu einstaklinga á að fá brjóstakrabbamein. Nýgengi brjóstakrabbameins hefur hækkað jafnt og þétt síðustu áratugi hjá öllum Norðurlandaþjóðunum. Það er hæst í Danmörku en lægst í Noregi.

Greining

Meinsemd í brjósti uppgötvast oft í skimun (skipulagðri hópleit) eða þegar konur finna þéttingu eða hnút í brjósti. Endanleg greining á því hvort um brjóstakrabbamein eða góðkynja breytingu er að ræða fer fram með meinafræðilegri skoðun frumusýnis eða vefjasýnis frá meininu.

• Skimun (Skipulögð hópleit). Skimunin byggir á að konur á ákveðnu aldursbili fá boð um að koma í brjóstamyndatöku. Leitað vísbendinga um krabbamein í brjóstum hjá heilbrigðum, einkennalausum konum. Ef röntgenmyndatakan leiðir í ljós eitthvað sem telst þurfa nánari skoðunar við er konan boðuð í frekari rannsóknir. 
• Að skoða brjóstin sjálf. Oft greinist meinið með því að konur finna hnút fyrir tilviljun eða í reglulegri sjálfsskoðun á brjóstum.

• Frumugreining. Sýnataka úr meinsemd til greiningar felur í sér að læknir sogar út frumur með nál eða tekur vefjasýni úr meininu, sem síðan er rannsakað í smásjá. Þetta leiðir yfirleitt til nákvæmrar greiningar og er leiðbeinandi um meðferð. 
• Vefjarannsókn. Eftir brottnám meinsins er gerð meinafræðileg rannsókn á vefnum og margvíslegir þættir metnir sem geta haft áhrif á meðferð og lífshorfur. Í vefjameinafræðilegri skoðun er m.a. rannsakað hvaða æxlisgerð er um að ræða, þroskunargráða æxlis er metin, æxlisstærð mæld og athugað hvort æxlið virð¬ist að fullu numið á brott. Einnig er kannað í þeirri rannsókn hvort meinvörp hafi borist til eitla og hvort kvenhormónaviðtakar séu til staðar í æxlinu. Erfðaþáttur er mældur og vaxtarhraðaákvörðun er gerð. Vegna tilkomu sérhæfðra líftæknilyfja eru aðrir viðtakar í æxlisfrumum rannsakaðir og nú er almennt kannað hvort oftjáning sé til staðar á svonefndum HER-2 viðtökum í æxlisfrumum, en það getur haft þýðingu við val á meðferð.

Meðferð

Meðhöndlun brjóstakrabbameins byggist á samvinnu þar sem ýmsir fagaðilar koma að með mismunandi sérþekkingu.

• Skurðaðgerð. Yfirleitt er fyrsta meðferð skurðaðgerð. Alloft er nóg að fjarlægja æxlið ásamt svolitlu af eðlilegum brjóstvef í kring og nefnist slík aðgerð fleygskurður. Einnig eru teknir svonefndir varðeitlar og séu þeir eðlilegir þarf ekki frekari eitlanám. Sé vitað um meinvörp í holhandareitlum er gert eitlanám, en þá er fjarlægður sá vefur holhandar sem inniheldur eitla. Stundum er mælt með því að fjarlægja allt brjóstið (brjóstnám), til dæmis þegar tvö eða fleiri æxli finnast í brjóstinu.
• Geislameðferð er yfirleitt beitt eftir fleygskurð á þann brjóstvef sem eftir er, til að draga úr líkum á endurkomu sjúkdómsins.
• Lyfjameðferð. Í flestum tilfellum er talið ráðlegt að gefa eftirmeðferð í þeim tilgangi að minnka líkur á því að sjúkdómurinn taki sig upp aftur. Ýmist er þá beitt andhormónalyfjum og/eða krabbameinslyfjum, jafnvel ásamt líftæknilyfjum. Miklar framfarir hafa orðið í viðbótarmeðferð sem stuðlað hafa að bættum lífshorfum þeirra sem greinast með meinið.

 

Tölfræði og lífshorfur

Almennt gildir að því fyrr sem brjóstakrabbamein greinist, þeim mun betri eru lífshorfur. Horfur sjúklinga hafa jafnt og þétt farið batnandi undanfarna áratugi.

Sjúkdómurinn er tiltölulega sjaldgæfur undir fertugu. Konur sem eru arberar fyrir stökkbreytingu á BRCA-geni eru líklegri til að greinast fyrir fertugt. Karlar geta einnig fengið brjóstakrabbamein en um 1 karl greinist á móti hverjum 100 konum. 

BRCA1 og BRCA2

Hvernig tengjast BRCA1 og BRCA2 gen aukinni hættu á krabbameini?

Allir hafa BRCA1- og BRCA2-gen. Í þeim er fólgin uppskrift af prótínum sem gera við skemmdir í DNA/erfðaefninu. Þessi gen eru mikilvægur hluti af þeirri viðgerð á erfðaefninu sem stöðugt fer fram í frumum líkamans og vinnur á móti myndun æxla.  

Sumir erfa stökkbreytt BRCA1- eða BRCA2-gen sem starfar ekki eðlilega. Stökkbreytingarnar geta verið af ýmsu tagi en þær hafa það í för með sér að ekki eru framleidd eðlileg viðgerðarprótín. Prótínin eru annað hvort alls ekki framleidd eða þau starfa að takmörkuðu leyti. Þess vegna veita stökkbreytt BRCA1- og BRCA2-gen minni vörn gegn æxlismyndun en eðlileg gen.

Tilteknar stökkbreytingar í BRCA1- eða BRCA2-genunum hafa þau áhrif að líkur á brjósta- og eggjastokkakrabbameini í konum aukast. Einnig auka þær áhættu á nokkrum öðrum tegundum krabbameina. Um það bil 5-10% allra tilfella af brjóstakrabbameini eru talin tengjast erfðum. Þar af skýra stökkbreytt BRCA1- og BRCA2-gen allt að þriðjung. Að auki valda stökkbreytingar í þessum genum um 15% tilfella eggjastokkakrabbameins.

BRCA1-stökkbreytingar eru fremur fátíðar á Íslandi en sú gerð stökkbreytinga komst í heimspressuna fyrir nokkrum árum þegar leikkonan Angelina Jolie greindi frá því að hún hefði meðfædda BRCA1-stökkbreytingu. Hins vegar er ein tiltekin stökkbreyting í BRCA2- geni óvenju algeng á Íslandi miðað við önnur lönd og eru um 0,7% Íslendinga með hana. 

Krabbamein hjá konum með BRCA2-stökkbreytingu eru aðeins lítið hlutfall allra brjóstakrabbameina sem greinast á Íslandi, eins og sést á þessari mynd sem sýnir aldursbundið nýgengi af hverjum 100.000 íslenskum konum fyrir árin 1980-2004.

Konur með BRCA2-stökkbreytingu á Íslandi eru að meðaltali mun yngri við greiningu brjóstakrabbameins en aðrar konur sem greinast með þennan sjúkdóm. Hjá konum með stökkbreytinguna er um fimmtungur greindra á aldrinum 40-44 ára, en algengast er að greinast með brjóstakrabbamein á aldrinum 60-64 ára.

Hvert barn erfir tvö samsvarandi gen af hverri tegund, eitt frá móður og annað frá föður.  Stökkbreytt BRCA1- og BRCA2-gen geta erfst hvort sem er frá föður eða móður. Sé einstaklingur með stökkbreytingu í öðru af slíkum samsvarandi genum eru 50% líkur á að barn hans erfi það. Eðlilegt gen frá öðru foreldri kemur ekki í veg fyrir áhrif stökkbreytts gens frá hinu foreldrinu.

Hve mikil er áhættan hjá þeim konum sem hafa stökkbreytt BRCA1- eða BRCA2-gen samanborið við þær sem hafa ekki erft stökkbreytt gen af þessu tagi?

Um 11% líkur eru á að kona fái brjóstakrabbamein einhvern tíma á lífsleiðinni. Líkurnar  aukast hins vegar verulega hafi hún erft annað hvort BRCA1- eða BRCA2-gen með áðurnefndum stökkbreytingum. Þannig eru 55-65% líkur á að kona sem hefur slíka stökkbreytingu á BRCA1-geni fái brjóstakrabbamein fyrir sjötugt og hugsanlega allt að 70% líkur hjá  konum sem eru með stökkbreytingu á BRCA2-geni. 

Líkur á eggjastokkakrabbameini aukast einnig hjá þeim sem hafa þessar stökkbreytingar, þannig eru um 1% líkur á því að kona fái eggjastokkakrabbamein einhvern tímann á lífsleiðinni samanborið við 39% líkur á slíku krabbameini fyrir sjötugt hjá þeim sem hafa stökkbreytt BRCA1-gen og 11-17% líkur hjá þeim sem hafa stökkbreytt BRCA2-gen. Þess ber að geta að þessar líkur eru metnar út frá nýlegum upplýsingum en geta þó breyst eftir því sem niðurstöður fleiri rannsókna liggja fyrir.

Einnig er ljóst að aðrir þættir hafa áhrif á þessar líkur fyrir hverja og eina konu og því er áhætta á að fá brjóstakrabbamein  mjög ólík milli kvenna þótt þær séu með BRCA2-stökkbreytingu. Víða um heim er unnið við gerð spáforrita til að spá fyrir um einstaklingsbundna áhættu út frá þekktum áhættuþáttum, erfðafræðilegum og öðrum. Slík forrit munu verða til mikils gagns fyrir konur með stökkbreytingu sem standa frammi fyrir erfiðri ákvarðanatöku svosem brottnámi brjósta og/eða eggjastokka. Þannig verður vonandi hægt að segja með nokkru öryggi á hvaða aldri viðkomandi kona sé líkleg til að greinast og hversu líklegt eða ólíklegt sé að hún fái yfirhöfuð brjóstakrabbamein eða krabbamein í eggjastokka.

Einnig skal nefnt að karlmenn sem hafa erft stökkbreytt BRCA-gen eru líklegri til að fá krabbamein í brjóst, blöðruhálskirtil og bris samanborið við aðra karlmenn. Sérstaklega er mikið hækkuð áhætta á brjóstakrabbameini hjá körlum með stökkbreytt BRCA2-gen, en almennt er brjóstakrabbameinsáhætta mjög lág hjá körlum.

Íslenskar rannsóknir hafa lagt sitt af mörkum

BRCA-genin fundust fyrir rúmum 20 árum og í ljós kom að þau eru  á litningum 13 og 17. Rannsóknirnar voru unnar í samvinnu fjölþjóðahóps vísindamanna. Íslenskir vísindamenn frá Krabbameinsfélaginu og Landspítalanum voru þar á meðal og hafði vinna þeirra markverð áhrif á niðurstöðurnar. Þar var byggt á ættum og sýnum frá Íslandi, ásamt upplýsingum frá Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands.

Byggt að nokkru leyti á efni frá National Cancer Institute  – BRCA1 and BRCA2: Cancer Risk and Genetic Testing. Einnig er byggt á upplýsingum frá Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands.

Desember 2017

Fræðsluefni

• Fræðslumynd um orsakir, einkenni, greiningu og meðferð brjóstarkrabbameins
• Sjálfskoðun brjósta
• Skurðlækningar brjóstakrabbameina á Landspítala . Upplýsingar fyrir þá sem greinst hafa með brjóstakrabbamein og aðstandendur þeirra. 
• Brjóstakrabbamein og sogæðabjúgur
• Þegar ástvinur fær brjóstakrabbamein
• Brjóstakrabbamein - Algengasta krabbamein kvenna
• Sirrý heimsækir Leitarstöð Krabbameinsfélagsins og fer í brjóstaskoðun