Krabbameinsfélag Íslands hefur sent heilbrigðisnefnd Alþingis umsögn um frumvarp til laga um breytingu á lögum um sjúkratryggingar að því er varðar hlutdeild sjúklinga í kostnaði við lyf. Félagið fagnar ýmsum ákvæðum í frumvarpinu en leggst gegn því að krabbameinssjúklingar þurfi að greiða fyrir lyf sem þeir hafa hingað til fengið ókeypis.

Umsögnin í heild er svohljóðandi:

Heilbrigðisnefnd Alþingis                    
B.t. Þuríðar Backman, formanns
Reykjavík, 15.ágúst 2011

Efni: Umsögn Krabbameinsfélags Íslands um frumvarp til laga um breytingu laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar með síðari breytingum (greiðsluþáttaka í lyfjakostnaði).
(Þskj. 1388 – 784. mál)

Í upphafi þakkar Krabbameinsfélag Íslands fyrir að fá tækifæri til að gera athugasemdir við ofangreint frumvarp til laga um breytingu laga um sjúkratryggingar. Svo sem fram kemur í kynningu á vef velferðarráðuneytisins er frumvarpinu ,,ætlað að draga verulega úr lyfjakostnaði þeirra sjúklinga sem mesta greiða“ (24. apríl 2011). Á vefnum segir ennfremur að meginmarkmið með frumvarpinu sé að auka jöfnuð sjúklinga og draga úr heildarútgjöldum þeirra sem þurfa mest á lyfjunumað halda.

Í tilefni af framlagningu frumvarpsins og reglugerðar sem því fylgir gerir Krabbameinsfélag Íslands eftirfarandi níu athugasemdir. Krabbameinsfélagið áskilur sér ennfremur rétt til þess að koma frekari athugasemdum á framfæri við nefndina ef ástæða þykir til. Þá býðst félagið til þess að senda fulltrúa sinn á fund nefndarinnar.

1. Frumvarpið er ekki nægilega skýrt um það að Sjúkratryggingar Íslands greiði allan lyfjakostnað allra alvarlegra veikra einstaklinga
Samkvæmt núgildandi lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru krabbameinslyf ókeypis (L-merkt lyf), en það byggir á 6. tölul. 29. gr. laganna þar sem segir orðrétt: ,,Ekki er heimilt að taka gjald fyrir lyf sem sjúkratryggðum er lífsnauðsynlegt að nota að staðaldri.“ Í 1. gr. hins nýja frumvarps segir hins vegar: ,,Einnig er heimilt að ákveða í reglugerð að lyf við tilteknum alvarlegum sjúkdómum séu undanþegin gjaldi.“ Þannig felur 1. gr. í sér almenna heimild til að ákveða í reglugerð að lyf viðtilteknum alvarlegum sjúkdómum séu undanþegin gjaldi. Í athugasemdum frumvarpsins segir að gert sé ráð fyrir að sjúkratryggingar geti í sérstökum tilvikum, þ.e. þegar um alvarlega sjúkdóma er að ræða, áfram afgreitt lyfjaskírteini sem veiti sjúkratryggðum rétt á lyfjum þeim aðkostnaðarlausu. Í ákvæði 9. gr. reglugerðar sem fylgir lögunum er fjallað um lyfjaskírteini. Þar segir orðrétt: ,,Sjúkratryggingum Íslands er heimilt í eftirfarandi tilvikum, samkvæmt umsókn, að ákveða greiðsluþátttöku eða aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna kaupa á lyfjum og gefa út lyfjaskírteini því til staðfestingar í samræmi viðvinnureglur sem stofnunin setur sér.“ Í 2. tölul. 9. gr. reglugerðardraganna er svo fjallað um að SÍ sé heimilt að undanþiggja sjúkratryggða í þremur flokkum greiðslu gjalds vegna tiltekinna lyfja eða lyfjaflokka, nánar tiltekið einstaklinga sem eru í líknandi meðferð í heimahúsum, einstaklinga sem þjást af geðklofa og einstaklinga sem eru meðnýrnabilun á lokastigi. Enda þótt ákvæði 1.gr. frumvarpsins sé í sjálfu sér ekki gagnrýnisvert er framsetning reglugerðar á umræddu lagaákvæðigagnrýnisverð. Krabbameinsfélagið furðar sig á þessari upptalningu í reglugerðinni þar sem hún takmarkar verulega vernd og þar með gildissvið lagaákvæðisins. Svo virðist sem 2. tölul. 9. gr. reglugerðarinnar sé tæmandi talning þeirra tilvika sem fallið geta undir ívilnandi ákvæði laganna.Krabbameinsfélgið telur þetta alvarlegan annmarka á lögunum og bendir á aðmeð slíku ákvæði sé unnt að undanskilja aðra alvarlega veika einstaklinga undan vernd ákvæðisins svo sem krabbameinssjúklinga. Af frumvarpinu og reglugerðinni er erfitt að átta sig á rökstuðningi fyrir þessu vali sjúkdómaflokka en mikilvægt er að þetta sé skýrt þar sem þetta varðar alvarlega veika einstaklinga miklu. Í athugasemdum við frumvarpið er tekið fram að lyfjaskírteini vegna einstaklinga með krabbamein muni falla niður við gildistöku umræddra laga og vitaskuld vekdur það ugg hjá krabbameinsveikum sjúklingum. Af þessum sökum er mikilvægt aðheilbrigðisnefndin taki af öll tvímæli um þetta álitaefni og tryggi að skýrt komi fram að ætlunin sé að tryggja öllum alvarlega veikum sjúklingum greiðan aðgang að lyfjaskírteinum og fulla greiðsluþátttöku ríksins.

2. Þeim sem glíma við alvarleg veikindi sé unnt að fá strax lyfjaskírteini sem tryggi þeim fulla greiðsluþáttöku Sjúkratrygginga Íslands
Í 3. tölul. 9. gr. reglugerðardraganna er fjallað um þá einstaklinga sem greitt hafa tiltekna hámarksupphæð, en heimilt er að undanþiggja þá greiðslu það sem eftir er af tólf mánaða tímabilinu. Krabbameinsfélagið telur að með þessari framsetningu sé ekki tryggt að dregið sé nægjanlega úr heildarútgjöldum þeirra sjúklinga sem mest þurfa á lyfjunum að halda. Til þess að markmiði frumvarpsins verði náð verður Alþingi að tryggja að allir alvarlega veikir einstaklingar fái lyf sín greidd afsjúkratryggingum áfram, en þurfi ekki fyrst að greiða hámarksupphæðina. Krabbameinsfélagið telur fremur hæfa að slíku ákvæði sé fundinn staður í lögunum, en ekki í reglugerð þar sem það stuðlar að réttaröryggi alvarlegaveikra sjúklinga. Í dönsku lögunum sem eru fyrirmynd þessara breytinga eru lagaákvæði sem útfæra nánar greiðsluþáttöku sjúklinga. Í þessu sambandi vísar Krabbameinsfélagið ennfremur til draga að skýrslu vinnuhóps um nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna lyfjakostnaðar en þar eru gerðar tillögur um lagagreinar, sem skýra rétt einstaklinga til greiðsluþátttöku. Krabbameinsfélag Íslands leggur því til að lögin ogreglugerðin verði endurskoðuð í því skyni að tryggja að þeir, sem glíma við alvarleg veikindi geti fengið lyfjaskírteini sem tryggi þeim fulla greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga strax ogsjúkdómsgreining liggur fyrir.

3. Einstaklingar sem fá greiddan endurhæfingarlífeyri njóti einnig verndar laganna
Í frumvarpinu er gert ráð fyrir að gjald fyrir lyf megi vera lægra hjá öldruðum, öryrkjum og börnum. Þetta er útfært í ákvæði 3. gr. reglugerðardraganna þannig að hámarksupphæð sem notuð er til viðmiðunar er lægri en hjá öðrum hópum. Í 13. gr reglugerðardraganna er þessi regla líkalátin taka til atvinnulausra einstaklinga. Þetta er í samræmi við tillögur vinnuhóps um nýtt greiðsluþáttökukerfi vegna lyfjakostnaðar (sjá bls. 15), sem gerir ráð fyrir að hærri greiðslur taki til barna, ellilífeyrisþega, örorkulífeyrisþega og atvinnulausra. Ekki er fjallað umþá einstaklinga sem fá greiddan endurhæfingalífeyri í umræddum gögnum, en sá hópur varð fyrir skerðingu árið 2010 með breytingu á 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Stuðningshópar Krabbameinsfélagsins hafa bent á að nauðsynlegt er að taka þessa breytingu til baka vegna vaxandi kostnaðar þessa hóps sjúklinga. Krabbameinsfélagið bendir á að ríkinu gefst nú tækifæri til þess að rétta að einhverju leyti hlut þeirra einstaklinga sem fá greiddan endurhæfingarlífeyri með því að fella hann undir vernd laganna líkt og aðra lífeyrisþega. Krabbameinsfélag Íslands leggur til að í frumvarpinu komi fram að greiðsluþátttaka ríkisins skuli vera meiri fyrir börn, lífeyrisþega (þ.m.t. endurhæfingarlífeyrisþega) og atvinnulausa.

4. Breytingar til hins verra á greiðslu fyrir S-merkt lyf
Í athugasemdunum frumvarpsins kemur fram að gert sé ráð fyrir að fleiri lyfjaflokkar falli undir kerfið en áður, þar með talið sýklalyf. Þá má einnig í undantekningartilvikum greiða fyrir lyf sem að jafnaði falla ekki undir kerfið. Krabbameinsfélagið fagnar þessum breytingum þar sem þær eru mjög til bóta. Þá er einnig gert ráð fyrir að S-merkt lyf sem ávísað er á lyfseðlum og notuð eru utan sjúkrahúsa og á göngudeildumsjúkrahúsa falli undir greiðsluþátttökukerfið. Þetta getur haft það í förmeð sér að draga mun úr notkun S-merktra lyfja meðan á innlögn sjúklinga stendur, en ávísunum á gæti að sama skapi fjölgað á göngudeildum og utan sjúkrahúsa. S-merkt lyf eru almennt mjög dýr, og flestir sjúklingar sem taka slík lyf þurfa að reiða af hendi upphæðir sem ná greiðsluþaki mjög fljótlega. Krabbameinsfélagið óttast að ef krafist verðurkostnaðarþátttöku sjúklinga í S-merktum lyfjum muni það mjög fljótlegahafa íþyngjandi áhrif í för með sér fyrir alvarlega veika einstaklinga.Krabbameinsfélagið leggur til að S-merkt lyf verði áfram utan nýja kerfisins og greidd að fullu, eða þá að þeir sjúklingar sem þurfa þeirra með fái lyfjaskírteini með fulla greiðsluþátttöku þegar þeim er ávísað í fyrsta sinn S-merktum lyfjum á 12 mánaða tímabili.

5. Tryggja þarf að hámarksviðmið og þrepaskipt hlutfallsgjald verðiákvörðun Alþingis
Í umsögn fjárlagaskrifstofu fjármálaráðuneytisins sem fylgir frumvarpinu kemur fram að þau viðmið sem kynnt eru í reglugerðinni um upphæðir og hlutfallslega greiðsluþátttöku ríkisins (og voru notuð meðal annars viðumræðuna þegar frumvarpið var lagt fram á Alþingi) standist ekki og muni breytast eftir útgjaldaramma ráðuneytisins. Hámarksfjárhæð sú sem nefnd er í reglugerðardrögunum (kr. 64.875) er því einungis dæmi um viðmið sem rætt var um árið 2010. Krabbameinsfélaginu þykir þetta misvísandi og telur að mikilvægt sé að Alþingi tryggi svo sem framast er unnt, t.d. meðvísitöluviðmiðun, að kostnaðarþátttaka sjúklinga muni ekki aukast úr hófi á komandi árum. Ennfremur að kveðið sé á um viðmiðunartölu fyrir hámark þeirrar fjárhæðar sem einstaklingi ber sjálfum að greiða. Krabbameinsfélag Íslands leggur því til að kveðið sé á um hlutfallsgreiðslur í lögunum sem miðuð er við einhverja tiltekna prósentu líkt og reglugerðardrögin gera nú ráð fyrir.

6. Sjónarmið krabbameinssjúklinga og hagsmunasamtaka þeirra eiga að heyrast
Þegar frumvarpið var lagt fram á Alþingi 17.maí 2011 kom fram í ræðu velferðarráðherra að frumvarpið hefði verið kynnt Öryrkjabandalaginu og öðrumsjúklingasamtökum. Í kynningu á vef velferðarráðuneytisins (24. apríl 2011) segir að tillögur vinnuhóps um breytingar á lyfjalögum sem settar voru fram í drögum að skýrslu haustið 2010 hafi við kynningu fengið jákvæðar undirtektir hjá sjúklingasamtökum og hagsmunaaðilum. Krabbameinsfélag Íslands, sem gætir hagsmuna þess hóps sjúklinga sem þessar breytingar varða hvað mest, fékk hins vegar enga kynningu á fyrirhugðum breytingum og því engin tækifæri til að koma að málinu við undirbúning frumvarpsins. Hið sama gildir um 30 aðildarfélög Krabbameinsfélagsins. Krabbameinsfélagið telur að þessi vinnubrögð séu mjög gagnrýnisverð og minnir jafnframt á nauðsyn þess að haft sé samráð við mikilvæga hagsmunahópa þegar fyrirhugaðar eru veigamiklar breytingar á lögum sem varða hagi þeirra.

7. Fræðsla um breytingar með lögunum
Umrætt frumvarp hefur í för með sér verulegar breytingar og þess vegna er mikilvægt að fram fari ítarleg kynning á þeim. Framsetning eins og hún er nú er óskýr og markmiðið um að einfalda kerfið endurspeglast ekki í þeim gögnum sem liggja fyrir. Það er sannarlega kostur að reglugerð fylgi við framlagningu frumvarpsins, en hana þarf að endurorða þannig að sjúklingar geti skilið án mikillar fyrirhafnar hver réttindi þeirra verða eftir kerfisbreytinguna.

8. Óþarflega hröð fyrirhuguð afgreiðsla frumvarpsins
Í kynningu á vef velferðarráðuneytisins (27. apríl 2011) segir að ekki sé gert ráð fyrir að Alþingi ljúki umfjöllun um frumvarpið fyrr en í lok þessa árs. Þegar frumvarpið var lagt fram á Alþingi 17.maí 2011 var hins vegar gert ráð fyrirgildistöku nýrra laga 1. október nk. Vandséð er hvers vegna þörf er á því að frumvarpið hljóti svo hraða afgreiðslu sem nú er gert ráð fyrir. Rafræn kerfi sem þurfa að vera til staðar þegar nýja greiðslukerfið kæmist til framkvæmda verða ekki tilbúin og ekkert bendir til þess að unnt sé að hrinda umræddum breytingum í framkvæmd á næstu mánuðum. Þá mun það einnig taka töluverðan tíma að tryggja greiðsludreifingu fyrir þá sem greiða þurfa háar upphæðir við kaup á lyfjum og efla einhvers konar styrkjakerfi vegna þessa, sbr. athugasemdir við frumvarpið. Eins og ofangreind umfjöllun ber með sér hefur kynningu á frumvarpinu verið verulega ábótavant og sá tími sem hagsmunaraðilar hafa fengið til umsagna fellur á hásumarleyfistíma landsmanna. Hagsmunaaðilum er nauðsynlegt að hafa möguleika á að rýna af gaumgæfni í þetta frumvarp til þess að geta áttað sig á afleiðingum breytinganna fyrir einstaka sjúklingahópa. Krabbameinsfélagið fer þess því á leit að málið hljóti lengri umfjöllunartíma eins og í upphafi var gert ráð fyrir.

9. Annar kostnaður sjúklinga
Krabbameinsfélag Íslands telur ýmsa kosti fylgja fyrirhuguðum breytingum á greiðsluþátttöku ríkisins í lyfjakostnaði sjúklinga. Svo sem fyrr segir eru nýjir lyfjaflokkar teknir inn í greiðsluþáttökukerfið og þá ætti kerfið að verða einfaldara. Þá ber að fagna þv íað greiðsluupplýsingar verði færðar í rafrænan gagnagrunn, til hagræðis fyrir sjúklinga enda er mikilvægt að sjúklingar hafi aðgengi að upplýsingum um þær greiðslur sem þeir hafa innt af hendi. Krabbameinsfélagið bendir á mikilvægi þess að haldið verði áfram á þeirri braut að setja þak á heildarkostnað sjúklinga og að hafa hlutfallsgjöld með þaki fyrir allan kostnaðinn. Kostnaður sjúklinga hefur aukist til muna og hefur Krabbameinsfélagið ákveðið að varpa fram dæmum um þessa þróun undanfarin ár. Verða dæmin send Alþingi og velferðarráðuneytinu til kynningar þegar þau liggja fyrir. Krabbameinsfélag Íslands leggur áherlsu á að sett verði greiðsluþök á heildarkostnað sjúklinga.

Krabbameinsfélag Íslands væntir þess að ofangreind umsögn félagsins um frumvarp til breytingar lögum nr.112/2008 (um sjúkratryggingar) með síðari breytingum (greiðsluþátttaka í lyfjakostnaði) verði höfð tilhliðsjónar við endurskoðun frumvarpsins í heilbrigðisnefnd Alþingis.

Virðingarfyllst,

Ragnheiður Haraldsdóttir,
forstjóri Krabbameinsfélags Íslands.