Brjóstakrabbamein er algengasta krabbamein hjá konum (um 30% þeirra). Árin 1998-2002 greindust að meðaltali 163 konur árlega á Íslandi með slík mein. Forvarnaraðgerðir til að draga úr dánartíðni sjúkdómsins eru því afar mikilvægar. Röntgenmyndataka af brjóstum er eina aðferðin sem viðurkennd er af Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO), og er hópleit með henni beitt víða um heim.

Á nýafstöðnu fræðsluþingi lækna í Reykjavík, Læknadögum, fullyrti forstjóri Nordic Cochrane Centre í Kaupmannahöfn að rannsókn stofnunarinnar hefði leitt í ljós að slík leit leiddi til óásættanlegrar ofgreiningar og hefði engin áhrif á að bæta lífslíkur kvenna. Hann sagði konur illa upplýstar um afleiðingar hópleitar og taldi ekki ástæðu til að hvetja þær til að sinna boðun til hennar. Ekki kom fram að hann tæki tillit til nýlegra niðurstaðna tveggja virtra stofnana (WHO og Forvarnastofnunar Bandaríkjanna) og tveggja nýrra sænskra rannsókna. Allar staðfestu þær gildi hópleitar til lækkunar dánartíðni úr brjóstakrabbameini.

Skemmst er frá að segja, að heilbrigðisyfirvöld í öðrum löndum hafa ekki breytt um stefnu varðandi hópleit með brjóstamyndatöku vegna ofangreindrar gagnrýni. Leitin nær til sífellt fleiri landa, og milljónir kvenna í a.m.k. 25 löndum (Bandaríkjunum, öllum Norðurlöndum og flestum öðrum löndum Vestur-Evrópu og Ástralíu) fara nú reglulega í slíka rannsókn.

Þar sem gagnrýninni hefur verið vandlega svarað á alþjóðavettvangi, verður hér ekki farið í saumana á forsendum hennar heldur reynt að upplýsa almenning um tilgang hópleitar með brjóstamyndatöku, framkvæmd hennar og mat á árangri hér á landi.

Rannsóknir erlendis

Markmið leitarinnar er að lækka dánartíðni af völdum sjúkdómsins með því að finna hann á byrjunarstigi, áður en hann uppgötvast vegna einkenna. Áhrif leitar á dánartíðni hafa verið rannsökuð í átta slembivalsrannsóknum. Sú fyrsta var gerð í Bandaríkjunum árin 1963-1969, þar sem borin var saman dánartíðnin í hópi sem var boðin brjóstamyndataka og brjóstaþreifing og í viðmiðunarhópi sem ekki var boðaður til leitar. Rannsóknin staðfesti að dánartíðnin í öllum boðaða hópnum (þær konur sem ekki mættu meðtaldar) var marktækt lægri en í hinum.

Þessi niðurstaða hratt af stað nokkrum sænskum slembivalsrannsóknum, þar sem eingöngu var beitt brjóstamyndatöku en ekki brjóstaþreifingu. Samkvæmt upplýsingum frá WHO benda niðurstöður sænsku rannsóknanna samanlagðra ásamt rannsókn í Finnlandi til þess að brjóstamyndataka á 24-33 mánaða fresti hjá konum 50-69 ára geti leitt til um 35% hlutfallslegrar lækkunar á dánartíðni þeirra kvenna sem í raun mæta í myndatöku (hinum sleppt). Rannsóknir af öðru tagi benda til enn meiri lækkunar, um og yfir 50%.

Gagnsemi slíkrar hópleitar hjá yngri konum, 40-49 ára, hefur verið umdeild. Nýjustu niðurstöður benda þó til að búast megi við svipaðri lækkun dánartíðni hjá þeim og í hópnum 50-69 ára. Talið er að vöxtur brjóstakrabbameins sé að jafnaði hraðari í yngri konum og því rökrétt að hafa bil milli skoðana styttra en hjá þeim eldri til að ná sambærilegum árangri. Meðal yngri kvenna hefur því verið mælt með að millibilið verði ekki lengra en 18 mánuðir, í stað 24 mánaða hjá eldri hópnum.

Hópleit með brjóstamyndatöku á Íslandi

Skipuleg leit Krabbameinsfélagsins að brjóstakrabbameini með myndatöku hófst hérlendis í nóvember 1987. Nýgengi sjúkdómsins er óverulegt fyrir 30 ára aldur en fer ört vaxandi eftir fertugt. Öllum konum 40-69 ára er því boðið til myndatöku á tveggja ára fresti (um leið og til leghálskrabbameinsleitar). Eldri konur eru einnig velkomnar þótt þær fái ekki boðunarbréf. Leitin nær til alls landsins (sjá mynd) og er hluti af almennri forvarnaþjónustu á vegum heilbrigðisyfirvalda.

Mat á árangri leitar

Allmörg ár geta liðið þar til endanlegur árangur hvað snertir heildardánartíðni kemur í ljós. Aðrir þættir eru því oft notaðir til að kanna hvort líklegt sé að leitin geti haft áhrif. Þeir eru auk þátttökuhlutfalls m.a. hlutfall krabbameina sem greinast við leit og hversu mörg þeirra eru á forstigi eða byrjunarstigi. Næmi leitarinnar, þ.e. hversu mörg krabbamein finnast í leit af þeim sem greinast innan árs, skiptir einnig verulegu máli. Ennfremur er unnt að kanna jákvætt spágildi leitar þ.e. hlutfall skurðaðgerða sem leiða í ljós krabbamein og forstig þeirra. Það hlutfall gefur jafnframt til kynna fjölda skurðaðgerða sem leiða ekki í ljós þessi mein, en þær hafa óhjákvæmilega áhrif á lífsgæði kvenna er fyrir þeim verða.

Nýgengi og dánartíðni

Gagnstætt leit að leghálskrabbameini greinir brjóstamyndataka forstig krabbameins í fremur litlum mæli en flýtir greiningu krabbameina, einkum hinna hægt vaxandi. Nýgengi sjúkdómsins hefur verið hækkandi frá upphafi skráningar hérlendis árið 1955 (sjá mynd). Eftir að leit með myndatöku hófst varð skyndileg hækkun á nýgenginu meðan á fyrstu umferð hennar stóð en eftir það lækkun fyrst í stað, hvort tveggja eins og búast má við. Síðan hefur það haldið áfram að vaxa, svipað og fyrir 1987.

Hlutfall brjóstakrabbameina og forstiga þeirra sem greindust við hópleit hérlendis var um 35% af heildarfjölda árin 1998-2002. Um helmingur meinanna voru óáþreifanleg, þ.e. fundust alls ekki við sjálfskoðun né við læknisskoðun eftir myndatöku. Næmi leitarinnar árin 1990-2002 var í heild 82% sem er svipaður árangur og erlendis. Sama gildir um hlutfall greindra krabbameina og forstigsbreytinga meðal þátttakenda. 

Hér á landi var aldursstöðluð dánartíðni úr brjóstakrabbameini nokkuð stöðug á tímabilinu 1966-1990, um 20,4 tilfelli á hverjar 100.000 konur. Hún fór síðan hæst í 26,4 á tímabilinu 1991-1995 en var lægst 1996-2000, 17,8 (sjá mynd). Þótt dánartíðnin sé kannski tiltölulega svipuð á heildina litið, er um greinilega lækkun að ræða miðað við stöðugt vaxandi nýgengi sjúkdómsins. Dánartíðni á næsta fimm ára tímabili mun leiða í ljós hvort lækkunin 1996-2000 verður til frambúðar eða ekki, en það er mjög háð mætingu til leitar.

Upplýsingar til kvenna

Við fyrstu boðun í brjóstamyndatöku fá konur sendan fræðslubækling um brjóstakrabbamein, gildi hópleitar og greiningarferlið. Ef grunur vaknar um krabbamein á hópleitarmyndum er konan kölluð til viðbótarmyndatöku. Sé ástæða til er jafnframt gerð ómskoðun á brjóstum og stundum tekið fínnálarsýni. Að loknum þessum rannsóknum er tekin afstaða til þess hvort konunni verði vísað til töku lítils skurðsýnis eða meðferðar.

Góður árangur

Árið 2002 mættu 15.249 konur til hópleitar með myndatöku hér á landi. Um 3,7% þeirra (570 konur) voru boðaðar til viðbótarmyndatöku, 0,6% (92 konur) fóru í skurðaðgerð og 68 konur (0,45%) greindust með krabbamein eða forstig þess, þar af þrjár með mein í báðum brjóstum. Fyrir hverjar þrjár konur með krabbamein eða forstig þess greindist þannig í skurðaðgerð aðeins ein með góðkynja breytingu. Jákvætt spágildi leitarinnar var því 75%, sem er vel sambærilegt við árangur Svía.

Jákvætt spágildi leitar með myndatöku segir til um getu hennar til að aðgreina konur án sjúkdóms frá hinum sjúku. Spágildið er háð tækjabúnaði og hæfni starfsfólks. Búnaði hefur fleygt mikið fram, sem hefur leitt til betri mynda og minni geislunar. Myndataka og úrlestur krefjast sérstakrar þjálfunar starfsfólks, geislafræðinga og röntgenlækna. Skortur á sérhæfðu starfsliði og aðstöðu hefur hamlað útbreiðslu hópleitar víða erlendis.

Mæting til leitar

Hátt þátttökuhlutfall er ein meginforsenda góðs árangurs af leit. Heildarmæting til brjóstamyndatöku hér á landi hefur valdið vonbrigðum. Tveggja ára mæting 50-69 ára kvenna er um 64%, og hlutfall 40-49 ára kvenna hefur fallið úr 68% í byrjun leitar niður í 59% í lok árs 2002 (sjá mynd). Þátttaka í almennri hópleit hérlendis er mun lélegri en í Svíþjóð (85%) og Finnlandi (allt að 90%).

Ástæður þessa geta verið margvíslegar. Sumar konur með eðlilega ættarsögu varðandi brjóstakrabbamein telja sig ekki vera í hættu, þótt vitað sé að aðeins tíunda hvert brjóstakrabbamein tengist ættarsögu. Aðrar halda að þreifing ein sér gefi sambærilega vörn, þó ljóst sé að hún greinir helmingi færri æxli en myndatakan, æxli sem eru að jafnaði stærri og því með meiri hættu á dreifingu. Hræðsla við áhættu af geislun við röntgenmyndatöku er nokkuð algeng, þótt vitað sé að hún er óveruleg. Síðast en ekki síst hefur ítrekaður, illa grundaður áróður ýmissa krossfara gegn þessari forvörn skaðleg áhrif á mætingu.

Áhrif á heildarlifun

Því hefur verið haldið fram að hópleit með brjóstamyndatöku geri lítið gagn, þar sem hún hafi óveruleg áhrif á heildarlifun kvenna. Hér kemur til, að helsta dánarorsök kvenna sem karla eru hjarta- og æðasjúkdómar, sem aftur undirstrikar að samstillt forvarnarátak þarf gegn þekktum orsakavöldum þeirra. Það útilokar þó engan veginn forvarnargildi brjóstamyndatöku. Niðurstöður erlendra rannsókna benda til að hún geti leitt til 1-5% lækkunar á heildardánartíðni kvenna.
 
Lokaorð

Forvarnargildi hópleitar með brjóstamyndatöku er vel sannað, en meginforsenda viðunandi árangurs er góð þátttaka kvenna. Sjálfskoðun og læknisskoðun geta á engan hátt komið í stað myndatöku. Léleg þátttaka í leitinni hérlendis er áhyggjuefni. Hana þarf að bæta með vísindalega vel rökstuddri fræðslu til almennings og heilbrigðisstétta. Fullyrðingar af því tagi er fram komu á Læknadögum byggja á rökleysu og hafa skaðleg þjóðfélagsleg áhrif.

Birt í Morgunblaðinu.

Kristján Sigurðsson er yfirlæknir og sviðsstjóri leitarsviðs Krabbameinsfélagsins
og Baldur F. Sigfússon yfirlæknir Röntgendeildar Krabbameinsfélagsins.