Krabbameinsfélagið hefur borið ábyrgð á framkvæmd skipulegrar leitar að krabbameinum í leghálsi og brjóstum og tekið þátt í fræðslu fyrir almenning um áhættuþætti og byrjunareinkenni krabbameina. Tilgangur þessarar greinar er að gefa innsýn í hvaða þættir hafa áhrif á ákvarðanir um krabbameinsleit og hvenær unnt er beita skipulegri leit.

Skilgreining krabbameinsleitar

Eins og fram kom í fyrri grein greinarhöfundar fellur krabbameinsleit undir annað stig forvarna (Morgunblaðið grein 1). Tilgangur leitar er að koma í veg fyrir myndun krabbameina með því að finna forstig þeirra áður en ífarandi vöxtur hefur myndast eða þá að finna mein á hulinstigi, þ.e. eftir að ífarandi vöxtur hefur byrjað en áður en það leiðir til einkenna. Rannsóknaraðferðir til að greina forstig og hulinstig eru ennþá aðeins aðgengilegar fyrir fá krabbamein. Krabbameinsleit getur farið fram sem skipuleg eða sjálfboðuð leit. Skipuleg leit fer fram eftir fyrirfram ákveðnu skipulagi þar sem einstaklingar í ákveðnum aldurshópi eru boðaðir til hópleitar eða leitar hjá lækni. Sjálfboðuð leit styðst ekki við fyrirfram skipulagða áætlun og fer fram á stofu hjá lækni sem beitir leitaraðferð að beiðni einstaklings eða vegna gruns um að hann sé með sjúkdóminn eða tilheyri áhættuhópi.

Skipuleg sjúkdómaleit

Skipuleg sjúkdómaleit merkir að stórum hópi af einkennalausum og í flestum tilvikum heilbrigðum einstaklingum er boðið til leitar fyrir tilstuðlan eða með samþykki heilbrigðisyfirvalda. Alþjóða heilbrigðisstofnunin og Alþjóða krabbameinssamtökin setja eftirfarandi ströng skilyrði fyrir slíkri leit:
1. Sjúkdómurinn sem leitað er að þarf að vera verulegt heilbrigðisvandamál og valda verulegri dánartíðni eða sjúkleika.
2. Sjúkdómurinn þarf að hafa greinanlegt forstig/hulinstig og góð þekking þarf að vera á þróun hans.
3. Rannsóknaraðferð, viðunandi næm og sértæk, þarf að vera aðgengileg í því skyni að greina forstigið/hulinstigið.
4. Rannsóknin má ekki fæla fólk frá þátttöku vegna sársauka og óþæginda og búast verður við að þátttökuhlutfall verði hátt í þeim hópi sem boðaður er.
5. Meðferð til lækningar, tæki, heilbrigðisstarfsfólk og aðstaða til meðferðar þarf að vera fyrir hendi.
6. Ákveðið verður að vera hvaða skilyrði þeir eiga að uppfylla, sem fara í meðferð.
7. Markhópur sem leita á í þarf að vera þannig skilgreindur að tíðni forstigs/hulinstigs sé þar svo há að svari kostnaði að leita í þeim hópi.
8. Kostnaður samfélagsins, þar með talið eftirlit og meðferð, þarf að vera innan vissra viðmiðunarmarka.
9. Ákvörðun um að hefja skipulega leit skal byggð á niðurstöðum slembivalsrannsókna og þeirri vissu að leitin minnki ekki lífsgæði þátttakenda.
10. Fylgjast þarf með framþróun og kanna gildi nýrra rannsóknaraðferða.

Rannsóknaraðferð

Næmi og sértæki. Þessi gildi ráða úrslitum um það hvort rannsóknaraðferð telst nýtanleg til leitar. Næmi gefur til kynna möguleika aðferðarinnar til að greina þá sem sjúkir eru. Hátt næmi merkir því að aðferðin segi til um flesta þá sem eru sjúkir og lágt næmi að aðferðin missi af mörgum sjúkum. Sértæki gefur til kynna möguleika aðferðarinnar að greina rétt þá sem eru heilbrigðir. Því hærra sértæki, því færri greinast með ,,falskt jákvæða" niðurstöðu, þ.e. virðast vera sjúkir án þess að svo sé. Lækkandi sértæki leiðir til vaxandi kostnaðar við leitina þar sem boða þarf heilbrigða einstaklinga með falskt jákvæða niðurstöðu til frekari skoðunar. Öfugt samspil er milli næmis og sértækis sem merkir að aðferð með háu næmi hefur lægra sértæki og öfugt.

Kostnaðarmörk. Hvað kostnað snertir er oftast miðað við að kostnaði við leitarstarfið sé skipt á hvert ,,lífár" sem leitin gefur af sér. Þetta merkir að reiknað er út hvað leitin bjargar mörgum mannslífum og síðan er reiknaður sá fjöldi ára sem leitin bætir við líf þessara einstaklinga. Þetta hefur eðlilega í för með sér að yngri einstaklingar gefa hver um sig fleiri lífár en hinir eldri. Á móti kemur að sjúkdómurinn er oft algengari meðal hinna eldri og þeir geta því gefið samanlagt fleiri lífár. Þegar reiknað er út hvort leit borgi sig fyrir þjóðfélagið er oftast miðað við hvað opinber sjúkratryggingarkerfi eru tilbúin að greiða mikinn kostnað á hvert unnið lífár. Mestur kostnaður er í dag greiddur af "Medicare" í Bandaríkjunum fyrir leit að brjóstakrabbameinum með brjóstamyndun, um 40.000 dalir á lífár. Önnur viðmið eru kostnaður reiknaður á lífár sem umreiknuð eru með tilliti til lífsgæða eða á lífár sem eru laus við elliglöp.

Slembivalsrannsóknir

Í dag er þess krafist að ákvörðun um að hefja leit skuli byggð á niðurstöðum slembivalsrannsókna. Áður en slík rannsókn fer fram hafa verið gerðar könnunarrannsóknir. Slembivalsrannsókn merkir að valdir eru af handahófi einstaklingar sem kallaðir eru til rannsóknar og annar hópur, sem ekki er boðaður, valinn til viðmiðunar. Niðurstöður (dánartíðni) í þessum hópum eru síðan bornar saman og hafi boðaði hópurinn marktækt lægri dánartíðni kemur sterklega til greina að nýta þá rannsóknaraðferð í skipulegri leit. Í vissum tilfellum (t.d. leit að leghálskrabbameinum) er óæskilegt að gera slembivalsrannsókn og hefur þá verið látið nægja að staðfest sé að dánartíðnin hafi marktækt lækkað í ákveðnum aldurshópi eftir að leitaraðferð hefur verið tekin í notkun.

Framhaldsrannsóknir. Engin rannsóknaraðferð hefur 100% sértæki, sem merkir að meðal þeirra sem fá jákvæða greiningu (teljast greindir með sjúkdóminn) er að finna heilbrigða einstaklinga. Eftir frumrannsókn er því beitt framhaldsrannsókn með háu næmi til að greina rétt þá sem sjúkir eru. Sem dæmi má nefna að í leghálskrabbameinsleit er jákvæðu frumustroki frá leghálsi fylgt eftir með vefjasýnistöku með aðstoð leghálsspeglunar og afger vefjasýnið síðan hvort konan fer í aðgerð með keiluskurði.

Skipuleg krabbameinsleit

Nýgengi algengustu krabbameina hjá konum og körlum hér á landi á tímabilunum 1960-1969 og 1990-1999 sjást á hjálagðri töflu. Þar má jafnframt sjá 5-ára lífshorfur sjúklinga er greindust með þessi mein á tímabilinu 1990-1994 eftir að lifun hefur verið leiðrétt fyrir dánarorsökum af völdum annarra sjúkdóma. Krabbamein í blöðruhálskirtli eru nú algengustu krabbameinin hjá körlum og brjóstakrabbamein hjá konum, en krabbamein í lungum og ristli-endaþarmi eru í öðru til þriðja sæti hjá báðum kynjum. Þessi þrjú krabbamein svara til um 46% allra krabbameina hjá körlum og 48% allra krabbameina hjá konum. Athyglisvert er að leghálskrabbamein er nú í níunda sæti algengustu krabbameina hjá konum en þetta krabbamein var í þriðja sæti á tímabilinu 1960-1969. Ástæðan er sú að eftir að leit að legháskrabbameinum hófst hér á landi árið 1964 og fram til 1995 hefur nýgengi þess sjúkdóms fallið um 67% og dánartíðni um 76%. Rannsóknaraðferðir eru jafnframt aðgengilegar til nota við skipulega leit að krabbameinum í brjóstum (brjóstamyndun) og í ristli-endaþarmi (athugun á blóði í saur). Báðar þessar rannsóknir hafa verið kannaðar með slembivalsrannsóknum og eru taldar geta lækkað dánartíðni af völdum þessara sjúkdóma um allt að 33%. Krabbameinsfélagið hóf 1988, í samráði við heilbrigðisyfirvöld, röntgenmyndatöku af brjóstum kvenna á aldrinum 40-69 ára. Leit að krabbameinum í ristli-endaþarmi hefur enn ekki verið hafin hér á landi en er í umræðu.

Í næstu grein höfundar verður gerð grein fyrir árangri skipulegrar leitar að leghálskrabbameinum.

Tafla (pdf).

Birt í Morgunblaðinu (grein 2 af 5).

Höfundur er yfirlæknir Leitarstöðvar.