Kostnaður heilbrigðisþjónustu var til umræðu á lýðheilsuþingi í lok september og forvarnafaraldur á nýafstöðnum ársfundi Tryggingastofnunar ríkisins. Kostnaður vegna heilbrigðismála var sagður hærri hér á landi en í nágrannalöndunum og var það að hluta rakið til forvarnafaraldurs er aftur leiddi til sjúkdómavæðingar og vandamála í rekstri heilsugæslustöðva. Hér verður leitast við að kanna hvað hæft er í þessum fullyrðingum.

Heilbrigðisútgjöld

Samkvæmt upplýsingum OECD (Efnahags og framkvæmdastofnun Evrópu) veittu Íslendingar á árinu 2000 um 9,4% af vergri landsframleiðslu (VLF) til heilbrigðismála. Sömu tölur hjá Finnum voru 6,6%, Norðmönnum 7,8% og Dönum 8,3% af VLF. Við útreikning þessara útgjalda styðst OECD við sérstakt upplýsingakerfi ("System of Health Accounts") þar sem mörk milli félags- og heilbrigðismála eiga að vera skýr. OECD telur að mörk milli þessara þátta séu óskýr á öllum Norðurlöndum nema þá helst í Danmörku.

Hér á landi hækkaði framlag til heilbrigðismála afturvirkt um 0,8% á árinu 1999. Ástæða þessarar hækkunar er að sögn Hagstofunnar sú að lögaðilar atvinnuveganna tóku á árinu 2000 upp nýtt staðlað framtal er gefur gleggri mynd af fjármunamyndun og leiddi það til um 1% lækkunar á áður áætlaðri landsframleiðslu er aftur hafði áhrif á áður útreiknað framlag til heilbrigðismála. Ekki kemur fram hvort þetta nýja staðlaða framtal hafi þann tilgang að samræma framtalsaðferðir innan Norðurlandanna. Meðan grunnupplýsingar í gagnakerfi OECD hafa ekki verið samhæfðar er ályktað að varhugavert sé að draga ályktanir af samanburði heilbrigðisútgjalda einstakra ríkja.

Skipting heilbrigðisútgjalda

Hér á landi fóru á árinu 2001 um 52% heilbrigðisútgjalda til sjúkrahúsa, 17% til heilsugæslu, 16% til öldrunar, 11% til lyfja og tækja og um 4% í sjúkra-slysatryggingar, stjórnun o.fl. Sá hluti sem fór í fyrirbyggjandi starfsemi er ekki gagnsær en ljóst er að aðeins lítill hluti allra heilbrigðisútgjalda rennur til slíkrar þjónustu. Það er óumdeilt að þekking okkar á orsakaþáttum hinna ýmsu sjúkdóma fer stigbatnandi og hefur leitt til að almenningur er nú meira meðvitaður um þýðingu heilsueflingar og hinna ýmsu þátta forvarna. Þessari þróun verður ekki við snúið og er því full þörf á að upplýsa bæði almenning og heilbrigðisstarfsfólk um forsendur og takmarkanir forvarna.

Forvarnastörf

Heilsuefling beinist að því að fræða einstaklinginn um mikilvægi hæfilegra líkamsæfinga, þátttöku í krabbameinsleit, hollrar fæðu og upplýsa um skaðsemi reykinga, óhóflegrar sólargeislunar, ofneyslu áfengra drykkja o.fl. Slíkt starf er samtvinnað forvörnum og leiðir vart til sjúkdómsvæðingar.

Forvörnum er skipt í fjögur stig. Frumstig og fyrsta stig forvarna fjalla um aðgerðir hins opinbera til að draga úr áreiti er leitt getur til sjúkdóma. Stjórnvöld nýta hér m.a. lög og reglugerðir til að koma í veg fyrir dreifingu hættulegra efna í umhverfið, notkun þeirra í fæðutegundir, og til eflingar tóbaksvarna, bólusetninga, mæðra- og ungbarnaeftirlits, slysavarna og ýmiss konar fræðslu tengda forvörnum. Þriðja stig forvarna tengist endurhæfingu eftir sjúkdómameðferð. Þessar forvarnir eru flestum vel kunnar og hafa mér vitandi ekki leitt til deilna hvað varðar gagnsemi þeirra fyrir þjóðfélagið í heild.

Annað stig forvarna beinist að því að lækna eða draga úr afleiðingum sjúkdóma með því að greina þá og meðhöndla á forstigi eða hulinstigi. Sem dæmi má nefna blóðþrýstings- og blóðfitumælingar til að draga úr hjarta- og æðasjúkdómum, heyrnarmælingar til að draga úr heyrnartapi, ómskoðanir í mæðravernd og kembileit af ýmsum toga. Rannsóknum er hér ýmist beitt með skipulegri kembileit eða óskipulegri tilfellaleit ("case finding"). Skipuleg kembileit merkir að stórum hópi af einkennalausum og í flestum tilfellum heilbrigðum einstaklingum er boðið til skoðunar (dæmi: leitarstarf Krabbameinsfélagsins) en óskipuleg leit er það þegar læknir ákveður að framkvæma viss leitarpróf á einstaklingi án þess að hann hafi nein bein einkenni sjúkdóms en er talinn til áhættuhóps (dæmi: blóðpróf til blóðfitumælingar). Þetta stig forvarna getur óneitanlega leitt til ofgreiningar og þarfnast því nánari skýringar.

Skipuleg kembileit

Þessi leit er háð mjög ströngum skilyrðum og eru þau helstu eftirfarandi:
*Sjúkdómur sá sem leitað er að þarf að vera verulegt heilbrigðisvandamál og hafa greinanlegt forstig eða hulinstig.
*Leitarprófið þarf að greina þá sjúku frá þeim heilbrigðu (sjá næmi og sértæki hér að neðan) og aðferðin má ekki fæla fólk frá þátttöku vegna sársauka og óþæginda. Meðferðarmöguleikar þurfa að vera fyrir hendi.
*Þátttökuhlutfall verður að vera viðunandi og kostnaður samfélagsins ásættanlegur (oftast reiknaður á hvert ,,lífár" sem leitin bætir við líf einstaklingsins).
*Endanlegt mat á gagnsemi leitarinnar byggist á áhrifum hennar á lífsgæði þátttakenda og áhrifum á tíðni og dánartíðni sjúkdómsins (kannað með slembivalsrannsókn ("randomized controlled trials") eða af breytingum milli tímabila ("time-trends")).

Sem dæmi um leitarpróf í kembileit má taka leghálsstrok við leghálskrabbameinsleit. Næmi og sértæki stroksins ræður úrslitum um hvort leitarprófið telst nýtanlegt til leitar. Næmið gefur til kynna möguleika aðferðarinnar til að greina þá sem sjúkir eru. Ef næmið er hátt merkir það að strokið segir til um flesta þá sem eru sjúkir en lágt næmi að strokið missi af mörgum sjúkum. Sértæki stroksins gefur til kynna möguleika rannsóknarinnar að greina rétt þá sem eru heilbrigðir. Því hærra sértæki, því færri greinast með ,,falskt jákvæða niðurstöðu" (þ.e. virðast vera sjúkir án þess að svo sé). Lágt sértæki leiðir til hækkandi kostnaðar við leitina þar sem boða þarf fleiri falskt jákvæða einstaklinga (heilbrigða) til frekari skoðunar. Þessir einstaklingar falla því réttilega undir skilgreininguna ofgreining og er hér beitt framhaldsrannsóknum (leghálsspeglanir og veirupróf) með háu næmi til að greina rétt þá sem sjúkir eru. Skipuleg leit leiðir óhjákvæmilega til ofgreiningar en slíkt er ásættanlegt að því tilskildu að skilyrðum hvað varðar áhrif leitarinnar á tíðni og dánartíðni sjúkdómsins og lífsgæði þátttakenda sé fullnægt.

Óskipuleg tilfellaleit

Þetta form leitar er tilfellaleit hjá einkennalausum einstaklingum á stofu hjá sérfræðingum og heilsugæslulæknum og hafa þeir ekki fengið sérstaka boðun frá heilbrigðisyfirvöldum. Slíkar rannsóknir á eingöngu að framkvæma í samræmi við klínískar leiðbeiningar ("cinical guidelines"). Í vissum tilvikum geta slíkar leiðbeiningar þó orkað tvímælis. Má þar nefna tilmæli bandarísku krabbameinssamtakana um árlegt blóðpróf (PSA: prostate specific antigen) hjá körlum frá 50 ára aldri til greiningar á krabbameini í blöðruhálskirtli. Rannsóknin er ódýr og auðveld í framkvæmd, en gallinn er sá að PSA getur aukist af völdum annarra óskyldra sjúkdóma. Næmi og sértæki prófsins eru talin óljós og gildi þess sem leitarprófs hefur ekki verið rannsakað með slembivalsrannsókn. Þessu prófi ætti því eingöngu að beita í tilfellum þar sem skoðun eða saga gefa tilefni til. Hér má álykta að óskipuleg tilfellaleit hjá einkennalausum einstaklingum á að byggja á leiðbeiningum sem gerðar eru í samvinnu landlæknis, lækna og heilbrigðisyfirvalda.

Vandamál heilsugæslustöðva

Það er ljóst að forvarnir eru hluti af starfi heilsugæslunnar en það er fráleitt að tengja óskipulega tilfellaleit þeim vandamálum sem heilsugæslustöðvar eiga við að etja í dag. Þau vandamál tengjast kjarabaráttu heilsugæslulækna og hófust fyrir alvöru þegar þeir voru settir undir kjaranefnd, á föst laun, bannað að vinna utan stöðva og aukagreiðslur frá þeim teknar. Það mál verður ekki frekar rætt hér þar sem það fellur utan ramma þessarar greinar.

Lokaorð

Samanburður á tölum OECD vegna heilbrigðismála orkar tvímælis og það þarf að vanda betur til kostnaðarútreikninga þeirra vegna. Það er ljóst að lítill hluti þessara útgjalda fer í dag til forvarna. Vandamál heilsugæslunnar byggist ekki á forvarnafaraldri. Ekki er rétt að tengja hugtakið sjúkdómavæðing við forvarnir í almennum skilningi þess orðs en slíkt getur átt rétt á sér við óskipulega tilfellaleit.

Nauðsynlegt er að landlæknir beiti sér fyrir gerð klínískra leiðbeininga varðandi notkun leitarprófa hjá einkennalausum einstaklingum.

Birt í Morgunblaðinu 16. nóvember 2003.

Höfundur er sérfræðingur í krabbameinslækningum kvenna, lýðheilsu og heilbrigðisstjórnun.