Leitarstöð Krabbameinsfélagsins fagnar í ár 40 ára afmæli leghálskrabbameinsleitar. Árangur þessa starfs er ótvíræður hvað varðar áhrif leitar á bæði nýgengi og dánartíðni þess sjúkdóms sem er enn ein meginorsök dauðsfalla kvenna af völdum krabbameina í heiminum, sérstaklega ef litið er til þróunarlandanna. Á þessum tímamótum er því ástæða til að líta yfir farinn veg og til framtíðar en þar eru blikur á lofti.

Fyrir meira en 50 árum gerði grískur læknir að nafni Papanicolaou þá uppgötvun að með frumustroki frá leghálsi er unnt að finna þær konur sem eru í áhættu að fá leghálskrabbamein. Leitaraðferðin byggist á því að skafnar eru frumur frá leghálsinum, þeim strokið á gler, þær litaðar og síðan skoðaðar undir smásjá. Í smásjánni má greina breytingar í kjarna og frymi frumanna er gefa til kynna hvort konan hefur forstigsbreytingar er leitt geta til krabbameins eða breytingar er benda til að hún hafi krabbamein á byrjunarstigi. Þær konur þurfa síðan á frekari rannsókn að halda með svonefndri leghálsspeglun þar sem tekin eru vefjasýni til nánari rannsóknar. Niðurstaða þeirrar rannsóknar ákvarðar hvort fjarlægja þurfi neðsta hluta leghálsins með keiluskurði.

Leghálskrabbameinsleit hófst hér á landi í júní 1964 og hefur að mestu beinst að konum á aldrinum 25-69 ára sem boðaðar hafa verið til skoðunar á Leitarstöð og flestöllum heilsugæslustöðvum utan höfuðborgarsvæðisins á 2ja til 3ja ára fresti (mynd 1). Sjálfstætt starfandi kvensjúkdómalæknar taka einnig þátt í þessu starfi. Árangurinn er ótvíræður og kemur fram í að greining og meðferð forstigsbreytinga og krabbameina á byrjunarstigi hefur lækkað nýgengið um 65% og dánartíðnina um 76% (mynd 1). Hefur þessi árangur vakið athygli erlendra aðila er vinna að greiningu og meðferð þessa sjúkdóms og m.a. leitt til þess að Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) hefur leitað eftir sérfræðiþekkingu héðan við skipulagningu leghálskrabbameinsleitar utan Íslands.

Forsendur árangurs

Skipulag krabbameinsleitar er flókin forvarnaraðgerð er krefst sérfræðiþekkingar á mörgum sviðum, svo sem í frumu- og vefjagreiningu, kvensjúkdómum, krabbameinslækningum, tölfræði, faraldsfræði, upplýsinga- og kennslufræði. Það þarf Krabbameinsskrá til að fá fram upplýsingar um í hvaða aldurshópum sjúkdómurinn er algengastur, þjóðskrá til að geta boðað inn þær konur er falla undir leitaraldur og leitarskrá til að geta haft eftirlit með þeim konum er greinast með breytingar og fylgjast með mætingum kvenna til leitar. Stjórnun leitarstarfsins skiptir þó mestu enda tengir hún saman alla áðurnefnda þætti. Það er reynsla okkar og annarra er fást við svipaða leit að árangur næst ekki nema öllum þessum skilyrðum sé fullnægt.

Mikilvægi reglulegrar mætingar

Gildi reglulegrar mætingar og góðs eftirlits kom berlega fram hér á landi er tímabundin hækkun varð á nýgengi sjúkdómsins eftir 1980 (mynd 2). Þessi hækkun varð eftir kröftuga lækkun á nýgenginu á tímabilinu 1969-1980. Í ljós kom að hækkunin eftir 1980 byggðist að mestu á konum sem ekki höfðu sinnt því að mæta reglulega til leitar. Þessi staðreynd leiddi til kerfisbreytinga í rekstri leitarinnar, sem m.a. fólu í sér bætt upplýsingaflæði til kvenna og endurbætt eftirlitskerfi með þeim konum er greinast með afbrigðilega skoðun við leit. Þessar breytingarnar leiddu til að mætingarhlutfall jókst á ný og komst hæst í um 82% (mynd 3). Samhliða þessari auknu mætingu lækkaði nýgengið og náði nýju lágmarki eftir 1990. Þessi reynsla staðfestir hversu mikil áhrif regluleg mæting og öflugt eftirlit hefur á árangur leitarstarfsins.

Mæting yngri kvenna

Leghálskrabbamein byrjar með vægum forstigsbreytingum sem þróast síðan í misalvarlegar forstigsbreytingar og að lokum í krabbamein. Hér á landi hefur nýgengi þessara forstigsbreytinga hækkað mikið frá árinu 1980 (mynd 4), og þá aðallega meðal yngri kvenna. Ástæður þessarar hækkunar má vissulega að hluta rekja til frjálsari kynlífhegðunar og minni notkunar smokks við samfarir enda kemur það jafnframt fram í hækkandi tíðni chlamydíu sýkinga og kynfæravartna.

Vegna fjölgunar forstigsbreytinga meðal yngri kvenna eftir 1980 voru neðri mörk skoðunaraldurs lækkuð í 20 ára aldur árið 1988. Léleg mæting yngri kvenna (59% á tímabilinu 2000-2002) veldur þó áhyggjum. Ástæða þessa getur tengst því að yngri konur geri sér ekki grein fyrir mikilvægi leitarinnar og er það afleitt með hliðsjón af því að þróunarferill sjúkdómsins er í sumum tilfellum svo hraður að byrjandi krabbamein geta greinst með frumustroki innan þriggja ára frá síðasta eðlilega frumustroki.

Kynlíf og veirur

Það hefur lengi verið vitað að leghálskrabbamein tengist kynlífi. Í þessu sambandi hafa verið nefndar til ýmsar sýkingar auk annarra áhættuþátta, en á síðari árum hefur komið í ljós að þeir tengjast allir sömu veirunni sem nefnist HPV (human papilloma virus). HPV-smit er mjög algengt meðal yngri kvenna eða meira en 40% en lækkar hratt eftir 30-35 ára aldur og nær vissu jafnvægi eftir 45 ára aldur eða um 4%. Þessi lækkun með aldri er talin byggjast á því að ónæmiskerfi líkamans útrýmir veirunni áður en hún nær fótfestu í líkamanum. Í þeim tilvikum þar sem veiran nær fótfestu tengist hún við gen frumna í leghálsi, leggöngum og burðarbörmum. Veiran veldur þar fyrst forstigsbreytingum sem síðan þróast úr vægum í sterkar breytingar og síðan í krabbamein.

HPV-próf og bólusetning

Það, að veirur valdi þessum sjúkdómi, hefur opnað nýjar leiðir til að greina rétt þær konur sem eru í raunverulegri áhættu að fá leghálskrabbamein og getur jafnframt bætt eftirlit með þeim. Í dag eru aðgengilegar aðferðir til að greina veiruna hjá þeim konum sem sýkst hafa af henni. Erlendar rannsóknir sýna að beita má þessum veiruprófum til að bæta núverandi leit með hefðbundnum frumustrokum. Þessi próf munu auðvelda eftirlit með þeim konum sem hafa endurteknar vægar og óljósar breytingar og auðvelda eftirlit með konum eftir keiluskurð. Meðal eldri kvenna er unnt að nýta HPV-prófið til að sannreyna hvort kona um fertugt, sem hefur eðlileg fyrri frumustrok, sé laus við HPV-smit. Kona, sem á þeim aldri er laus við slíkt smit, þyrfti ekki að mæta til nýrrar leitar fyrr en eftir 4-5 ár, og mætti jafnvel hætta að koma til leitar eftir 60 ára aldur, svo fremi að ekki verður breyting á kynlífshegðan hennar, maka hennar eða sambýlismanns.

Unnið er að þróun bóluefnis gegn HPV-veirunni m.a. með þátttöku ungra íslenskra kvenna. Fyrstu rannsóknir lofa góðu og benda til að innan fárra ára verði komið á markaðinn bóluefni sem nota má til að bólusetja konur og karla fyrir kynþroskaaldur. Slík bólusetning mun ekki ná fullum áhrifum fyrr en að loknum heilum mannsaldri og mun því ekki gagnast meirihluta kvenna í dag.

Nýskipan leitarstarfsins

Stöðnun nýgengis og dánartíðni leghálskrabbameins eftir 1990 auk aukningar í fjölda forstigsbreytinga og fjölgunar leghálskrabbameina hjá yngri og miðaldra konum hefur leitt til gerð nýrrar leitar- og rannsóknaráætlunar á Leitarstöð sem tengir hið hefðbundna frumustrok við HPV-greiningarprófun. Kostnaðarauki er áætlaður um 25 milljónir árlega næstu fimm árin en mun síðan skila sér aftur í þjóðarbúið í færri tilfellum leghálskrabbameina og fækkun skoðana meðal eldri kvenna. Þessi leitaráætlun hefur verið kynnt heilbrigðisyfirvöldum en hefur ekki á þessu stigi hlotið samþykki þeirra.

Blikur á lofti

Frá upphafi hafa kvenskoðanir á Leitarstöð verið unnar í góðu samstarfi við kvennadeild Landspítala - háskólasjúkrahúss. Þetta samstarf hefur lengst af byggt á formlegum samstarfssamningi milli þessara stofnana en nú bregður svo við að Landspítali - háskólasjúkrahús hefur sagt upp þessu samstarfi frá 1. mars 2004. Ástæður þessa eru sagðar hliðaráhrif af hvíldarákvæðum EES-samnings sem leiða til að læknar verða að hafa hvíld fyrir og eftir vakt en það leiðir í reynd til að færri læknar eru að störfum að degi til. Nýlegar sparnaðaraðgerðir heilbrigðisyfirvalda eru einnig sagðar hafa leitt til harðnandi aðhaldsaðgerða af hálfu stjórnenda spítalans. Af hálfu Leitarstöðvar hefur lengi verið leitað eftir nánara samstarfi við stjórn heilsugæslunnar í Reykjavík. Þær tilraunir hafa til þessa skilað litlum árangi m.a. vegna áhrifa helgunarsamnings heilsugæslulækna sem takmarkar möguleika þeirra til starfa utan heilsugæslustöðva. Ástæður þessa ástands eru vafalaust fleiri en ástæðulaust er að tíunda þær frekar hér. Það er þó umhugsunarefni að samningar um mönnun stranda ekki á fjármagni þar sem Leitarstöð greiðir fyrir þessa þjónustu og er reiðubúin að gera svo áfram.

Á vegum Leitarstöðvar eru árlega gerðar um 33.000 skoðanir vegna leghálskrabbameinsleitar og um 18.000 skoðanir vegna brjóstakrabbameinsleitar. Um 60% þessara skoðana fara fram á Leitarstöð. Margar þessara kvenna leita eftir skoðun vegna einkenna og hafa þær forgang samkvæmt núgildandi samningi við heilbrigðisráðuneytið. Það er því ljóst að ef ekki rætist úr þessum vanda mun það hafa þau áhrif að lengja verður millibil skoðana frá því sem nú er og konum með einkenni verður vísað til bráðamóttöku og heilsugæslu eða til sérfræðinga á stofu. Þetta mun aftur leiða til aukinna vandamála þessara stofnana, aukins kostnaðar hins opinbera og nýrrar fjölgunar krabbameinstilfella.

Lokaorð

Mikill árangur er af leghálskrabbameinsleit hér á landi og er markmið Leitarstöðvar að bæta þennan árangur enn frekar. Hvort svo verður er komið undir skilningi heilbrigðisyfirvalda á nýsköpun leitarstarfsins og vilja stjórnenda Landspítala - háskólasjúkrahúss og Stjórnsýslu Heilsugæslu Reykjavíkur að leysa þau samstarfsvandamál sem við blasa.

Birt í Morgunblaðinu.

Höfundur er yfirlæknir Leitarstöðvar Krabbameinsfélagsins.